自我效能感对新冠肺炎疫情期间发热预检分诊护士心理健康的影响

杨程惠，周波，潘舒娅

(1.四川省医学科学院·四川省人民医院 心身医学中心，四川 成都 610072；2.电子科技大学附属医院·四川省人民医院，四川 成都 610072)

新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)是一种由严重急性呼吸系统综合征冠状病毒2(SARS-CoV-2)引发的传染病。我国于2019年12月在武汉首先发现感染病例，随即出现全国性疫情爆发[1- 2]。四川省人民医院针对COVID-19的高度传染性专门设立三圈层发热预检分诊制度[3]。第一圈层发热预检分诊处的护理人员驻守门诊外，须正确甄别所有来院病人及家属有无发热或传染的可能性，其工作在室外，寒冷且任务重，面临零距离接触的感染威胁以及部分就诊患者不理解、不配合导致的漏检风险等，发生较强烈的心理应激，影响其心理健康状况。国内学者对护士群体的研究表明，一般自我效能感能够正向预测护士的心理健康[4]。自我效能感是指个体对自身能否利用所拥有的技能去完成某项工作的自信程度，对护士的工作和身心健康具有重要作用[5- 6]。另外，自我效能感作为应对压力过程最有力的个人资源，能影响个体对外部压力事件的评价和觉察，即压力知觉水平[7]，进而缓解心理应激对个体造成的消极影响[8- 9]。自我效能感还能通过影响自主神经系统以及儿茶酚胺等神经递质的分泌和释放水平直接影响个体的心身反应[10]，从而影响个体心理健康状况。基于上述理论，我们构建了如图1的假设模型，希望能在这些相互关系中找到最为关键的影响护士心理健康状况的因素，为下一步心理干预方向提供理论依据，达到快速提升预检分诊护士心理健康水平的目的。

图1 假设模型图

1 对象与方法

1.1 研究对象

根据方便抽样原则，选取于四川省人民医院第一圈层发热预检分诊处工作7 d内的护士45名。由2名经过统一培训的研究人员在护士休息间期知情同意后对其进行现场量表评定，研究员负责向每一名参加的护士说明本次研究的性质和意义、问卷的填写方法和注意事项，护士在规定的时间内通过问卷星手机网络匿名完成问卷。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情况问卷 采用自编一般情况问卷收集受试者的一般人口学资料，内容包括预检分诊工作时间、年龄、性别、教育水平、工作年限、职称等。

1.2.2 简易心理健康评估问卷(10-item kessler psychological distress scale, K-10) K-10最早于20世纪90年代初期编制而成，用来评价人们的心理健康状况。中文版 K-10 Cronbach α 系数为 0.80[11]。K-10是一个较为简单的量表，可以比较容易地运用到人群中，其含有10个项目，对每个问题回答1～5分分别代表几乎没有、偶尔、有些时候、大部分时间以及所有时间，总评分10～50分。根据K-10总分值情况，个体的心理健康状况分级如下：30～50分者心理健康状况差；22～29分者心理健康状况较差；16～21分者心理健康状况一般；10～15分者心理健康状况良好。本护士群体中，K-10的 Cronbach α 系数为 0.965。

1.2.3 压力知觉量表(perceived stress scale, PSS-10) 该量表来源于14个条目的压力知觉量表(PSS-14),由10个条目组成, 包含6个负性条目、4个正性条目,负性条目评估失控感和负性情绪反应,正性条目评估处理现存应激源的能力水平。量表采用5级评分法,0～4分代表“从来没有～总是有”,其中4、5、7、8条目为反向计分。量表总分0～40分,分值越高代表压力知觉越高。该量表经测试具备良好的信度和效度[12]。本研究中,量表的Cronbach α 系数为0.740。

1.2.4 心身症状量表(psychosomatic symptom scale,PSSS) 本研究采用国内学者袁勇贵等于2020年修订的PSSS[13]，该量表为自评量表，评估过去4周心身反应的严重程度，包含26个条目，计分0代表“没有”，1代表“罕见或数天”，2代表“半数以上天数”，3代表“绝大部分时间或每天”。该量表包括躯体(S)和心理(P)两个分量表。19项涉及神经、心肺、消化系统、泌尿生殖系统和其他器官系统的躯体症状作为S因子，7个条目评估抑郁、焦虑、强迫症状，愤怒和自杀倾向作为P因子。将所有条目相加得到量表总分，个体的量表总分越高，则其心身症状越明显。PSSS总分的阈值男性为10，女性为11。该量表的内部一致性系数为0.907。本护士群体中,量表的Cronbach α 系数为0.920。

1.2.5 一般自我效能感量表(general self-efficacy scale, GSES) 该量表由Ralf Schwarzer等编制，是用来测量个体应付不同环境挑战或新事物时总体自信的工具，该量表的常模得分为2.86分[14]。本研究采用国内学者王才康等[15]于2001年修订的GSES，包含10个条目，采用likert 4级计分法，1～4代表“不正确～完全正确”，总分 10～40 分，得分越高表明自我效能越高，该量表的内部一致性系数为0.862。本研究中,量表的Cronbach α 系数为0.905。

1.3 统计学处理

对收集到的数据采用SPSS 23.0统计软件进行描述性分析、相关性分析。采用Hayes编制的SPSS宏程序PROCESS进行链式中介效应检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 共同方法偏差的控制与检验

本研究采用了自我报告数据，因此可能存在共同方法偏差问题[16]。在采取匿名测量、部分项目反向等措施从程序上控制共同方法偏差的基础上，对收集的数据采用Harman单因素检验进行共同方法偏差的检验，未旋转的探索性因子分析结果提取出特征根大于1的因子共14个，最大因子方差解释率为32.88%(小于40%)，故本研究不存在严重的共同方法偏差。

2.2 一般人口学特征

共收回41份有效问卷，回收有效率为91.11%。参与调查的护士在预检分诊处工作的时间为1～7 d，平均(3.51±1.75)d；年龄21～48岁，平均(34.00±6.17)岁；工作年限0～28年，平均(13.34±6.51)年；仅1名男性(2.4%)，其余40名为女性(97.6%)；大部分为已婚人士(80.5%)；大部分为本科学历(85.4%)； 2名为副高级职称(4.9%)，9名中级职称(22%)，25名初级职称(61%)，5名为护师资格(12.2%)。

2.3 预检分诊护士心理健康状况、心身症状、压力知觉及自我效能感分析

对数据进行描述性分析发现，K-10总分为(19.51±7.89)分，63.4%的护士心理健康状况欠佳；PSS-10总分为(14.27±4.85)分；GSES总均分为(2.44±0.58)分；PSSS总均分为(12.07±9.09)分，41.5%的护士有明显心身症状，95.12%的护士产生过躯体症状，82.93%产生过情绪症状。

不同性别、教育水平、婚姻状况、职称、工作年限、年龄间，K-10得分、PSSS得分、PSS-10得分及GSES得分差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.4 心理健康、心身症状、压力知觉及自我效能感间相关性分析

K-10得分与PSSS得分、PSS-10得分呈正相关(P<0.01)，与GSES得分呈负相关(P<0.01)；PSSS得分与PSS-10得分呈正相关(P<0.01)，与GSES得分呈负相关(P<0.05)；PSS-10得分与GSES得分呈负相关(P<0.05)。见表1。

表1 心理健康、心身症状、压力知觉及自我效能感间相关性分析(r值)

2.5 链式中介模型分析

采用Hayes开发的PROCESS程序中的模型6进行分析，检验自我效能感对预检分诊护士心理健康的影响以及压力知觉、心身症状的链式中介作用。采用偏差校正的百分位 Bootstrap检验，重复抽取5 000次，计算95%的置信区间(CI)。

链式中介模型分析及中介效应检验结果见表2。结果显示，自我效能感对心理健康得分的总预测效应显著(β=-0.550，t=-2.776，P<0.01),但当放入中介变量后，自我效能感对心理健康得分的直接预测作用不显著(β=-0.156，t=-1.186，P>0.05); 自我效能感能负向显著预测压力知觉(β=-0.284，t=-2.272，P<0.05),而且压力知觉显著正向预测心理健康得分(β=0.500，t=2.811，P<0.01),说明压力知觉在自我效能对心理健康的影响中起完全中介作用; 自我效能感对心身症状的负向预测不显著(β=-0.242，t=-1.083，P>0.05),说明心身症状在自我效能感对心理健康的影响中无中介作用; 另外，压力知觉能够显著正向预测心身症状(β=0.913，t=3.402，P<0.01)，心身症状对心理健康得分的正向预测作用也显著(β=0.503，t=5.343，P<0.001)。因此，压力知觉、心身症状在护士的自我效能感对其心理健康状况的影响中起着链式中介作用。

表2 链式中介模型检验

此外，压力知觉和心身症状中介效应的Bootstrap 95%CI都不包含0，表明压力知觉、心身症状在自我效能感对心理健康状况影响中的中介作用显著，中介效应值为-0.394，见表3。

表3 总效应、直接效应及中介效应分解表

结果发现，自我效能感对心理健康的直接预测作用不显著，且自我效能感通过心身症状的中介作用影响心理健康的路径不显著，于是删除这两条路径，得到最终模型(图2)。自我效能感影响护士心理健康的路径有两条：(1) 自我效能感可以通过压力知觉的中介作用影响心理健康状况；(2) 自我效能感还可以通过压力知觉和心身症状的链式中介作用影响护士心理健康状况。

a P<0.05; b P<0.01; c P<0.001

3 讨 论

新冠肺炎期间，发热预检分诊处的护理人员面临的是高危险度、高紧张度、高责任度及高压力的工作环境，对其心理健康可产生不同程度影响。研究发现，自我效能感、压力知觉、心身反应是对护士心理健康及职业发展较为重要的因素[17- 19]。所以本研究探索了医院预检分诊护士的自我效能感、压力知觉、心身症状和心理健康的关系，并探讨了自我效能感影响心理健康的作用机制，为制定改善其心理健康水平的有效方案提供理论依据。

本研究结果显示，预检分诊护士总体心理健康状况较差，与国内其他研究相比，K-10得分更高[20]，其中，心理健康状况欠佳者占总调查人数的63.4%，高于徐凌忠等[21]首次利用K-10量表的调查结果，说明此次疫情对预检分诊护士一般心理健康状况影响的严重性不容忽视。另外，本研究发现预检分诊护士的一般自我效能感总均分低于常模[14]，也低于国内多个对护士群体自我效能感研究[17,22]的结果。自我效能感是护士自我调适的内在资源，较高的一般自我效能感是护士以充足的信心积极应对应激事件、维持身心健康的保障。提示新冠肺炎强烈的传染性、致死性以及疫情的蔓延导致的恐惧明显挫伤了预检分诊护士的一般自我效能感。再者，本研究对该群护士压力知觉的调查结果高于国内学者王振等[12,23]应用PSS-10调查的结果，提示严重的疫情以及部分患者和家属不配合流行病史的询问给预检分诊护士带来了较大的压力。如果不能迅速加以调控和应对，则会进一步引起抑郁、焦虑、失眠等严重心理健康问题。压力和应激可能会导致各种心身反应。黄津芳等[24]在SARS期间对小汤山医院一线人员进行调查发现，87 %的队员在工作中产生过心理压力并出现躯体症状。同样，本研究对预检分诊护士心身反应的调查结果发现，95.12%的预检分诊护士回答产生过躯体症状，且82.93%的预检分诊护士产生过情绪症状。再次提示此次爆发的新冠肺炎疫情与SARS相比，对一线工作的护理人员造成更大的心理应激和更重的心身反应。

本研究进一步分析了预检分诊护士中自我效能感、压力知觉、心身症状与心理健康之间的关系，结果表明压力知觉、心身症状均可以显著预测心理健康问题的发生，这与陈戈婷等[25- 27]对科技工作者、脑卒中病人家庭照顾者、北京市社区居民的研究结果一致；本研究还发现自我效能感对心理健康的总预测作用显著，即自我效能感越高心理健康水平越高，这与国内多位学者对护士群体的研究结果一致，临床护士的自我效能感与其心理健康状况具有显著相关性[4，28]。但进一步分析表明自我效能感不能直接预测心理健康，这与高申春[29]对自我效能感的主体作用机制的论述结果一致，即自我效能感是通过影响认知过程、动机过程、选择和心身反应过程等中介过程来实现其主体作用的。基于此结果，说明压力知觉、心身症状是心理健康的危险因素，而自我效能感能起到保护作用，但不能直接作用于心理健康。

最后，本研究对自我效能感影响心理健康的作用机制进行了分析，结果表明自我效能感可以通过压力知觉、心身症状的中介作用间接对护士心理健康产生影响。

3.1 压力知觉在自我效能感对心理健康影响中的中介效应分析

本研究发现，压力知觉在自我效能感与心理健康间起完全中介作用，具体表现为，自我效能感程度越高的个体压力知觉水平越低，而压力知觉能显著影响心理健康水平。压力知觉是指个体对所处环境中的压力性事件经过自我认知评价后而产生的一种心理感受[7]。既往研究表明，压力知觉是引起焦虑症、抑郁症、创伤后应激障碍、强迫症、心血管疾病、消化系统疾病等心身疾病的重要因素之一[30- 31]。于振剑等[32]对煤炭企业高管的研究也表明心理健康与其压力知觉直接相关。另外，班杜拉认为，一般自我效能感可以被看作是压力过程中的个体资源，会影响个体对应激事件的控制感，从而对应激的评价结果产生影响。当个体具有积极的自我信念时，就不会体验到严重的压力，且面临重大的应激源时，也能缓解应激所造成的严重影响[8]。因此，自我效能感能缓解压力知觉的体验，继而减少心理健康问题的发生。

3.2 压力知觉与心身症状的链式中介效应分析

本研究还发现，压力知觉和心身症状在自我效能感与预检分诊护士心理健康间起着链式中介作用，即自我效能缓解了预检分诊护士的压力知觉，而低压力知觉者较少出现心身症状，继而减少心理健康问题的发生。每个个体对压力事件的知觉不同，会产生不同心理反应，直接或间接影响个体的心身反应[33]。吴迪[34]对放射工作人员的研究表明,随着压力知觉的增加，躯体症状和心理障碍发生率也随之升高，且与下丘脑-垂体-肾上腺轴的两个重要生理指标促肾上腺皮质激素和皮质醇的升高相关。张蕾等[35]利用静息态功能磁共振成像和低频波动振幅分数对234名健康青少年进行研究，结果揭示了大脑左侧额上回和额中回作为健康被试群体压力知觉的神经机制并介导着压力知觉和抑郁症之间的神经联系。进一步，该团队对压力知觉的神经机制进行了系统回顾，结果表明压力知觉主要与前额叶皮质和边缘系统部分脑区的结构及功能有关[36]，这可能解释了压力知觉导致心身症状产生的神经基础。另外，伴有心身症状者多伴有不同程度的心理健康状况受损：有消化道症状的社区居民较无消化道症状者有明显的心理健康问题[27]；宫媛等[37]对女性新兵的研究也表明,女兵入伍3个月后躯体症状影响了其心理健康。因此，低压力知觉能缓解应激对心身症状的影响，继而减少心理健康问题的发生。

3.3 干预启示与不足

本研究发现了自我效能、压力知觉、心身症状和心理健康之间的关系，对于提高新冠肺炎疫情期间预检分诊护士的心理健康水平提供了一些启示：第一，可以通过巴林特小组等团体干预，并结合新冠肺炎相关防控知识的宣传教育来缓解来自医患关系的压力和对新冠肺炎疫情的恐惧。第二，可以定期开展催眠放松、正念解压等团体治疗来缓解护士的压力感和倦怠感，减轻因心理应激导致的各种心身反应。第三，给予一线护理人员合理的排班，安排适当的休息以及必要的精神或物质层面的支持等，提升护士的自我效能，使其维护良好的心理健康状态。本研究不足之处：第一，样本量较小，而且研究对象均来自于同一医院，在未来研究中可以扩大研究范围，被试群体选择不再局限于某一特定区域，可获得可信度更高的数据；第二，影响心理健康的因素除了自我效能感、压力知觉与心身症状外，可能存在其他影响因素，以及他们的双向作用，有待进一步深入探究。

综上所述，本研究发现预检分诊处护士的心理健康状况较差，自我效能感较低，压力知觉水平高，且心身反应明显。自我效能感不能直接影响预检分诊护士的心理健康状况，其影响路径有两条：通过压力知觉的中介作用，以及通过压力知觉和心身症状的链式中介作用。所以，心理干预的重点应放在缓解压力知觉水平和减轻心身反应上，方能快速提升发热预检分诊护士心理健康水平。