妊娠期糖尿病发病影响因素的Meta分析

阿吉古丽·阿布力米提，帕它木·莫合买提

(新疆医科大学公共卫生学院 劳动卫生与环境卫生学教研室，新疆 乌鲁木齐 830011)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指在妊娠期发现或首次诊断的糖耐量异常疾病，它不但严重影响母婴健康，对患者及其后代都有长远影响，GDM患者在产后20年内发生2型糖尿病的累计发病率高达60%[1- 2]。我国GDM发病率不同地区的报道不尽相同，但多数地区呈上升的趋势[3]。GDM作为临床上发病率较高的妇产科常见病，其病因尚未研究清楚，但有研究指出，GDM的发病可能与家族遗传史、高龄、血清五羟色胺-3和超敏C反应蛋白水平的变化、不良孕产史、被动吸烟、睡眠质量等相关，且具有高危因素的人群GDM的发生率明显高于低危人群[4]。因此，识别GDM的影响因素、筛查高危人群，并在临床上实施有效预防尤为重要。本研究收集2013至2018年公开发表的关于GDM影响因素的国内外文献，对纳入文献进行Meta分析，以此探讨GDM的影响因素。

1 资料与方法

1.1 资料来源

采用主题词与关键词相结合的检索方法，中国知网、维普期刊库、中国生物医学文献数据库、万方数据库等中文数据库文献检索词为“妊娠期糖尿病 ” “影响因素”；考克兰、 PubMed Web of Science等英文数据库文献检索词为 “gestational diabetes mellitus ” “Influencing factors”。收集2013年1月至2018 年12月公开发表的关于女性GDM 影响因素的文献。

1.2 文献纳入标准

(1) 病例组为临床确诊的GDM 病例；(2) 研究对象为国内外女性；(3) 提供OR值及其 95%CI或未明确给出OR值而是给出具体的病例组和对照组中暴露人数与非暴露人数。

1.3 文献排除标准

(1) 质量差、重复发表、数据不完整；(2) GDM诊断标准不明确或未提到。

1.4 文献质量评价

本研究由两名研究者按照文献纳入和排除标准筛选文献，根据流行病学研究中病例对照研究的NOS量表评价标准[5]对文献进行质量评价，主要包括研究设计是否合理、统计方法是否正确、病例的代表性、对照是否随机选取、病例和对照的可比性、偏倚控制是否合理等。期间每一步都进行交叉核对，如有分歧可进行讨论或征求第三人的意见。

1.5 资料提取

根据研究的目的提取并制定需要的数据信息表，主要指标包括文献的简要信息、研究的基本信息、数据提取。

1.6 统计学处理

采用RevMan5.3软件进行Meta分析，选取OR值作为衡量危险因素的指标。首先对纳入文献进行异质性检验，若异质性检验无统计学意义(P≥0.5 或I2≤50%)，则选取固定效应模型加权合并数据计算合并OR值及95%CI，否则选取随机效应模型(P<0.05或I2>50%)进行加权合并。通过软件生成漏斗图来评价发表偏倚。森林图中Experiment数据为病例组的数据，包括病例组事件数(Events)、病例组样本量(Total)；Control数据为对照组的数据，包括对照组组事件数(Events)、对照组样本量(Total)。

2 结 果

2.1 文献检索结果及筛选流程

初步检索文献共873篇，其中CNKI数据库共检索到171篇，维普期刊库共检索到28篇，中国生物医学文献数据库共检索到15篇，万方数据库共检索到43篇，Cochrane Library数据库共检索到340篇，PubMed数据库共检索到220篇，Web of Science数据库共检索到56篇。初检相关文献873篇，阅读标题和摘要进行初筛，按纳入排除标准进一步筛选，最终纳入35篇文献[6- 40](图1)。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本情况

纳入35篇文献，纳入研究对象病例组共17 965例，对照组共88 574例。纳入文献的基本情况见表1。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 年龄对GDM的影响 纳入的16项研究之间存在异质性(异质性检验：χ2=296.09，P<0.05,I2=95% ),采用随机效应模型计算其WMD值。结果显示，GDM组年龄大于非GDM组(P<0.05),见图2。

图2 年龄对GDM的影响

2.3.2 BMI对GDM的影响 纳入的9项研究之间存在异质性(异质性检验：χ2=38.06，P<0.05，I2=79%),采用随机效应模型计算其WMD值。结果显示，两组BMI差异有统计学意义(P<0.05)，GDM组BMI>24 kg·m-2构成比大于非GDM组,见图3。

表1 纳入研究的基本信息及质量评价得分表

续表

图3 BMI对GDM的影响

2.3.3 糖尿病家族史对GDM的影响 纳入的31项研究之间存在异质性(异质性检验：χ2=581.68，P<0.05，I2=95%)，采用随机效应模型计算其OR值。结果显示，GDM组中有糖尿病家族史的比例是非GDM组的2.95倍(P<0.05)，见图4。

图4 糖尿病家族史对GDM的影响

2.3.4 体育运动对GDM的影响 纳入的3项研究之间存在异质性(异质性检验：χ2=18.33，P=0.000 1，I2=89%)，采用随机效应模型计算其OR值。结果显示，GDM组中进行体育运动的比例为非GDM组的0.28倍(P<0.05)，见图5。

图5 体育运动对GDM的影响

2.3.5 睡眠质量对GDM的影响 纳入的3项研究之间存在异质性(异质性检验：χ2=40.80，P<0.05，I2=83%)，采用随机效应模型计算其OR值。结果显示，两组差异无统计学意义(P>0.05)，见图6。

图6 睡眠质量对GDM的影响

2.3.6 文化程度对GDM的影响 纳入的10项研究之间存在异质性(异质性检验：χ2=387.01，P<0.000 01，I2=93%)，采用随机效应模型计算其OR值。结果显示，两组文化程度差异无统计学意义(P>0.05)，见图7。

图7 文化程度对GDM的影响

2.3.7 被动吸烟对GDM的影响因素 纳入的3项研究之间不存在异质性(异质性检验：χ2=1.79，P=0.41，I2=0%)，采用固定效应模型运用M-H法计算其OR值。结果显示，两组差异有统计学意义(P<0.05)，GDM组中被动吸烟的比例是非GDM组的1.32倍，见图8。

图8 被动吸烟对GDM的影响

2.3.8 喜爱甜食对GDM的影响 纳入的3项研究之间不存在异质性(异质性检验：χ2=1.39，P=0.50，I2=0%)，采用固定效应模型运用M-H法计算其OR值。结果显示，GDM组中喜爱甜食的比例是非GDM组的3.34倍，差异有统计学意义(P<0.05)，见图9。

图9 喜爱甜食对GDM的影响

2.3.9 孕次>1对GDM的影响 纳入的10项研究之间存在异质性(异质性检验：χ2=123.20，P<0.000 01，I2=93%)，采用随机效应模型计算其OR值。结果显示，GDM组中孕次>1的比例是非GDM组的1.74倍，差异有统计学意义(P<0.05)，见图10。

图10 孕次>1对GDM的影响

2.3.10 产次>1对GDM的影响 纳入的10项研究之间存在异质性(异质性检验：χ2=33.40，P=0.0001，I2=73%)，采用随机效应模型计算其OR值。结果显示，两组差异无统计学意义(P>0.05)，见图11。

图11 产次>1对GDM的影响

2.3.11 不良孕产史对GDM的影响 纳入的9项研究之间存在异质性(异质性检验：χ2=28.85，P=0.000 3，I2=72%)，采用随机效应模型计算其OR值。结果显示，两组差异有统计学意义(P<0.05)，GDM组有不良孕产史的比例是非GDM组的2.14倍，见图12。

图12 不良孕产史对GDM的影响

2.3.12 高血压史对GDM的影响 纳入的5项研究之间存在异质性(异质性检验：χ2=25.44，P<0.000 1，I2=84%)，采用随机效应模型计算其OR值。结果显示，两组差异有统计学意义(P<0.05)，GDM组有高血压史的比例是非GDM组的3.19倍，见图13。

图13 高血压史对GDM的影响

2.4 研究偏倚

观察纳入Meta分析的各影响因素的漏斗图发现， 年龄、糖尿病史、高血压史、不良孕产史、体育运动等5个因素的漏斗图没有很好的对称性，提示可能存在一定的发表偏倚。

2.5 敏感性分析

分别采用固定和随机效应模型对纳入文献的各影响因素估计其合并的OR值及其95%CI。产次>1随机和固定效应模型分析导致的结论不同，表明这个因素对GDM影响的Meta分析不稳定。年龄、BMI≥24 kg·m-2、糖尿病家族史、高血压史、睡眠质量、文化程度、体育运动、被动吸烟、喜爱甜食、孕次>1、不良孕产史的研究结果均较接近，提示合并结果的稳定性均较好，结论可靠。

3 讨 论

目前国内外研究普遍认为GDM可能是由遗传因素和社会环境因素共同作用的结果[41]。国内外的学者对GDM的影响因素进行了大量的研究，但既往报道的结论并不一致[42]。目前已确认，种族、高龄妊娠、糖尿病家族史、孕前超重或肥胖是GDM的高危因素[43- 44]。但是，文化程度、睡眠质量等研究结果[45]还不一致。目前临床中对于GDM孕妇的干预大多开始于孕中期，但是孕早期孕妇的血脂和血糖水平与GDM的发生、发展存在密切关系，因而应当提高重视程度。本研究采用Meta分析系统评价近5年来有关GDM影响因素的研究，为减少GDM的发生提供依据。

本研究结果显示，影响GDM发生的主要影响因素有糖尿病家族史、年龄≥35岁、BMI≥24 kg·m-2、孕次>1次、不良孕产史、高血压史、被动吸烟、喜爱甜食。这些因素可能与GDM发病机制有关。有研究表明，糖尿病家族史引发GDM的主要机制是通过糖尿病的遗传基因在GDM的发生中起作用[46]。因此，具有糖尿病家族史的孕期妇女应被高度重视，并按时进行产检，降低母婴并发症的发生风险。Stone等[47]对妊娠妇女进行GDM的流行病学调查发现:妊娠≥35岁的高龄产妇机体功能处于衰退或平衡时期，体内胰岛素受体的亲和力、机体各方面代谢能力下降[48]。这提示，对于高龄产妇应尽早开展防治工作，密切监测其血糖水平。孕前BMI≥24 kg·m-2是GDM的影响因素，这可能与肥胖者有较高的胰岛素抵抗和糖耐量下降有关[49]。此外，胎盘分泌的部分激素对胰岛素具有拮抗作用，可形成生理性胰岛素抵抗，加剧GDM发生。因此，受孕前应将BMI调整至正常水平，并给予早期常规运动指导[50]。孕次>1、不良孕产史、被动吸烟是GDM的影响因素，这一研究结果与其他研究者的结论基本一致。张玲玉等[51]在对连续两次妊娠的381例孕妇进行GDM筛检时发现，初孕时这些孕妇的GDM 筛查结果正常，而再次妊娠时其中有12%的孕妇GDM筛检结果提示GDM，证实多孕会增加患GDM的危险。罗力冰等[52]研究证实不良孕产史也是GDM发病的影响因素。喜爱甜食也是GDM发生的重要影响因素，含有大量葡萄糖、蔗糖的甜食摄入后可被机体快速吸收，使机体胰岛素调节功能紊乱。有研究报道，高碳水化合物摄入量是无糖尿病家族史孕妇发生GDM的重要原因，主要与糖代谢异常有关[53]。

体育锻炼是GDM的保护因素，适量的运动可提高胰岛素敏感性，降低胰岛素抵抗作用。因此，孕妇保持适量运动有利于预防GDM。

近年来，GDM的发病率一直在上升。GDM对母婴健康有着不同程度的危害，导致妊娠期高血压、羊水过多、巨大儿及高胆红素血症等并发症发生率升高。对GDM患者进行针对性干预，能够显著控制患者血糖水平，改善分娩结局，值得在临床中推广和应用。

本研究异质性较大的原因可能为：(1) 各文献来源不同、样本含量相差也较大，可能存在文献选择偏倚，对研究结果带来了一定的影响；(2) 纳入的文献中使用的GDM筛查方法和诊断标准不同，本研究放弃了对不同诊断标准得出的影响因素的分层分析，可能在一定程度上影响了结果的准确性；(3) 纳入文献的GDM影响因素及研究结果不一致，所以可能导致了本次研究异质性较大；(4) 异质性还受精确度影响，本研究95%置信区间都很大，相互覆盖，尽管他们真值有差异，但是统计学检测不出这些差异。

综上所述， GDM作为糖尿病的特殊类型及2型糖尿病的早期阶段，可以通过控制和监测高危因素做到早期预防、早期诊断。