构建麻醉恢复室护理质量评价指标体系*

——张偌翠 张转运 华 薇 马正良 顾小萍 吕晓凡

2017年，原国家卫生计生委办公厅印发的《关于医疗机构麻醉科门诊和护理单元设置管理工作的通知》中提出，应提高麻醉科护理服务质量，加强质量管理控制[1]。麻醉恢复室(Post Anesthesia Care Unit，PACU)是对麻醉手术后患者进行集中观察和监测、继续治疗直至患者生命体征恢复稳定的场所[2]，其护理质量影响整个围术期的医疗质量。PACU具有患者流量大、周转快、病情变化迅速、护理任务繁重、仪器设备使用要求高等专科特点，需建立一套完整的护理质量控制体系，以保障患者顺利度过恢复期[3]。护理质量评价指标是用来衡量护理服务和结局的标准。目前，国内对PACU护理质量评价体系研究较少。本研究应用“结构-过程-结果”三维质量理论[4]，通过文献调研、半结构式访谈及德尔菲专家函询构建PACU护理质量评价指标体系，为保证PACU患者安全提供理论依据。

1 方法

1.1 成立研究小组

小组成员共有6名，其中麻醉科主任2名(主任医师)，负责遴选函询专家、确定函询指标；护士长2名(主任护师1名、主管护师1名)，负责分配工作、把控研究进度；PACU护士2名(护师)，负责文献检索与整理分析，实施半结构访谈和专家函询。

1.2 确定函询问卷

1.2.1 文献调研 检索PubMed 、Web of Science、中国知网、维普、万方数据知识服务平台等中英文数据库“麻醉恢复室护理质量指标”相关文献。整理并分析检索结果，结合专科护理质量评价标准，初步构建麻醉恢复室护理质量评价指标池，包括3个一级指标，14个二级指标，59个三级指标。

1.2.2 半结构访谈 选取从事临床麻醉工作3年以上、熟悉PACU现况、具有良好语言沟通能力、知情同意并自愿参加的5名麻醉护士、2名麻醉医生作为访谈对象，两名访谈员于2019年3月4日～17日进行访谈。访谈过程中录音，一人负责提问，一人负责记录与补充。研究小组对访谈结果归纳整理，在文献调研基础上制定第一轮函询问卷，其中指标体系包括3个一级指标，8个二级指标，48个三级指标。

1.3 德尔菲函询

1.3.1 遴选函询专家 选择江苏省内3家综合医院的麻醉医生或护士共22名作为函询专家。纳入标准：(1)具有5年以上PACU临床工作经验；(2)本科及以上学历；(3)中级及以上职称；(4)自愿参加并能够配合研究。

1.3.2 实施函询 于2019年4月2日至4月15日发放第一轮问卷，回收问卷并根据专家意见处理数据后，形成第二轮函询问卷。于2019年4月29日至5月9日发放第二轮问卷，专家依据Likert 5分法评估各指标重要性，进一步函询三级评价指标的内涵。两轮函询均采用电子邮件形式。

1.4 统计学方法

对访谈资料应用定性数据分析方法，函询问卷资料应用Excel 表格和SPSS 19.0软件进行统计分析。分析专家的积极程度、权威程度、意见协调程度。

2 结果

2.1 专家基本情况

函询专家基本情况见表1。

2.2 专家函询可靠性

专家权威程度采用权威系数表示，第二轮20名专家来源于第一轮，两轮函询专家权威系数均为0.838。专家积极程度采用问卷回收率表示，第一轮共发放问卷22份，回收20 份，回收率为90.9%；第二轮共发放问卷20份，回收20 份，回收率为100%。专家协调程度采用变异系数(CV)表示，第一轮函询CV波动在0.044～0.209，第二轮函询波动在0～0.297。

2.3 专家函询结果

第一轮函询后根据专家意见对指标进行修订。(1)修改指标。考虑到每家医院PACU通气设备差异，将“呼吸机配置合格率”改为“呼吸机/麻醉机配置达标率”，“吸氧设备配置合格率”改为“氧疗设备配置达标率”，“吸痰设备配置合格率”改为“负压吸引设备配置达标率”，“配置转运患者监测设备”改为“转运患者监测设备和通气设备配置达标率”；体温管理包括低体温评估、预防、处理、反馈等，因此将“低体温预防合格率”改为“体温管理合格率”；将“疼痛评估合格率”改为“疼痛管理合格率”。护士无独立穿刺动脉的权利，需要行血气分析的患者入麻醉恢复室时已带有动脉置管，因此，将“动脉血气分析采集合格率”改为“动脉置管患者动脉血气标本采集合格率”。

(2)删除指标。“环境卫生质量达标率”属于基础护理，将其从结果指标中删除，纳入到过程指标中。三级指标“基础生命支持设备管理合格率”重复，将其删除。

(3)增加指标。增加基础护理质量指标“床单元整洁合格率”“患者个人清洁合格率”“环境温湿度达标率”“保证环境整洁、干净达标率”“护理人员手卫生合格率”“患者卧位舒适安全率”。考虑PACU护士不合理工作量会增加其工作压力，造成护士离职，影响护理质量，因此增加结局指标“护士离职率”。

第二轮函询结果显示，专家意见趋于一致。根据专家意见将“急救物品管理合格率”改为“急救设备、药品、物品管理合格率”，“血管通路维护安全”改为“各种管路通路(血管、气管导管、引流管)维护安全”；两位专家认为患者自身手术情况及麻醉医疗管理对“非计划转入ICU发生率、麻醉相关并发症发生率、全身麻醉患者苏醒延迟的发生率”3个指标起决定性作用，经小组讨论后予以删除。最终确定了3个一级指标，8个二级指标与49个三级指标，见表2。

3 讨论

3.1 指标体系可靠性和科学性分析

本研究选取了判断能力较强、在麻醉医疗及护理领域工作多年的20位专家进行函询，符合专家函询对人数的要求[6]，筛选的指标具有合理性和实用性[7]。有研究表明，问卷回收率大于70%表明专家具有较高积极性[8]，本研究两轮问卷回收率分别为90.9%和100%，说明专家积极性和认可度较高。函询专家权威系数为0.838，专家具有较好的权威性，结果更加具有说服力[9]。本研究各级指标CV值均小于0.3，表明专家协调程度较好[8]。综上，本研究专家函询结果可靠性较好。

PACU为特殊护理单元，其工作环境及流程有其自身专科特点，科学系统的护理质量评价指标可以真实客观地反映护理质量水平。本研究通过结构-过程-结局三维质量结构模型构建护理质量指标，该模型已被广泛应用于构建护理质量指标体系[10]。首先，研究方法是取得科学研究结果的关键因素，本研究首先通过文献调研，梳理国内外麻醉恢复期护理研究进展，为构建指标体系提供参考；其次，对麻醉领域医疗及护理人员进行半结构访谈，分析PACU护理质量评价指标体系客观性；最后，通过两轮专家函询使指标体系更加客观、科学，更贴近临床实践。本研究将定性和定量方法相结合，研究过程合理、步骤完整、方法得当，构建的指标体系科学性较好。下一步研究将指标应用于临床并进行信效度检验以评价指标的稳定性、适用性及有效性，以不断修正、完善指标体系。

3.2 指标体系内涵及意义

3.2.1 结构指标 结构指标包括“人员结构、PACU设施配置、药品物品及规章制度”4个二级指标，结构指标是确保PACU护理安全的基本要素，也是三级综合医院评审标准中的基本要求。首先，护理质量的行为主体是护理人员，人力资源的合理配置和科学管理可明显提高护理综合管理水平，改善护理质量。其次，若PACU床位与仪器配置不足，便难以保证患者获得充足的复苏空间和观察时间，监护不足将会影响患者康复和安全，因此，合理配置PACU床位和仪器有利于保证患者术后安全[11]。再者，为保证PACU患者安全，应该配有几乎涵盖所有围麻醉期药品，并配备进行气管插管、硬膜外穿刺、动静脉穿刺等麻醉操作的器械。最后，护理规章制度的建立与完善能够确保医疗活动有序开展，规范护理人员操作流程能够降低安全隐患发生率，从而提高护理质量。

3.2.2 过程指标 过程指标包括“基础护理质量、专科护理质量”两个二级指标。首先，基础护理以患者为中心，是为患者提供优质护理服务的基础，主要为患者创造整洁、安静、安全、舒适的环境，以降低患者感染风险，因此，基础护理是不能忽视的重要指标之一。其次，护理技术是过程质量控制的关键，也是体现PACU专科特色的关键。PACU护理服务的对象是术后麻药尚未完全代谢、气管导管尚未拔除或意识尚不清楚的患者，其特殊性使得PACU护理技术与普通病房存在较大差异，因此，PACU专科护理指标应单独阐述。本研究最终构建的14个专科护理质量指标均是基于体现专科特色而确定的。

3.2.3 结局指标 结局指标包括“护士结局、患者结局”两个二级指标。首先，护士作为医疗体系中的重要元素之一，其服务质量对患者救治效果及预后有重要影响，尤其是PACU护士，既要完成繁重的护理任务，又面临患者复杂多变的病情带来的巨大压力，而长期高度紧张状态下工作会导致护士超负荷劳动，增加其职业危害的发生率，久而久之产生离职意愿[12]。因此，本指标体系充分关注护理人员结局，建议护理管理者采取积极措施降低护士职业危害发生率。其次，护理服务对象是患者，患者结局是护理质量最直接的反映，也是体现PACU专科特色的重要组成部分。本研究中患者结局指标与其他学者研究一致，均重点关注患者安全相关指标[13]，同时本研究纳入了“患者满意度”及“患者健康教育知晓率”指标，麻醉恢复期患者容易发生躁动不安、气管插管不耐受及治疗配合度差等情况，加上陌生环境和未知手术结果，均可导致患者情绪波动而发生病情变化[14]，健康教育使患者能够较好地配合医护人员，对其安全度过恢复期有重要意义。

表2 麻醉恢复室护理质量评价指标体系