腹腔镜食管裂孔疝修补术和胃底折叠术围手术期护理要点总结

马晓婷 赵叶

食管裂孔疝的病理机制十分复杂，通过抑酸、保护粘膜、促动力等常规治疗方式均无理想的治疗效果，若长期未能接受合理的治疗，存在引发食管癌的风险，临床常见症状包括发酸、烧心、胸痛、腹痛等症状，多在饮酒后发生，且严重程度与患者的体位关联密切［1，2］。腹腔镜食管裂孔疝修补术和胃底折叠术是目前较为主流的治疗方式，已被国内外列为治疗食管裂孔疝的金标准［2］，适用于内科治疗失败或停药后症状复发、复发性肺炎、窒息、胃食管反流伴食管裂孔症及进行性狭窄性食管炎等疾病类型［3］。为进一步巩固其临床治疗效果，完善围术期护理内容，本次研究选择80例经腹腔镜食管裂孔疝修补术和胃底折叠术治疗的患者为观察对象，予以围术期针对性护理干预，现将研究结果汇总如下。

资料与方法

一、一般资料

本次研究采用分组对比法，从我院2016年1月～2018年12月期间接受治疗的腹腔镜食管裂孔疝修补术和胃底折叠术中抽取80例，其中男性48例，女性32例，年龄35～81岁，平均年龄（71.5±5.5）岁，其中35例患者伴随有烧心症状、20例患者伴随有胸骨后或剑突下疼痛、20例伴随有睡眠时呛咳症状、10例患者存在吞咽困难。所有患者均已通过临床诊断确诊病情，符合美国胃肠内镜外科医师协会（Society ofAmerican Gastrointestinaland Endoscopic Surgeons，SAGES）工作指南中的标准，均自愿参与本次研究，存在不同程度的反流性食管炎，合并有咳嗽（20例）、哮喘（22例）、嘶哑（23例）、误咽（15例）等非典型症状，排除其他肾脏功能性疾病，通过统计学分析其一般资料未见明显差异，（P＞0.05）。

二、方法

1.手术方法

所有患者术前给予常规检测，建立完整的生命体征监测体系，执行全身麻醉，施术者位于患者两腿中间，于患者脐下缘1 cm处打开切口，直视置入10 mm Trocar，于患者锁骨中线戳孔，同时建立操作孔，随后成功建立人工气腹，调整压力为12 mmHg，随后置入腹腔经探查其膈肌裂孔处疝环，观察无异常后将疝内容物缓缓置入腹腔，并在缩小疝环的同时置入补片，选择螺旋钉将双侧膈肌角固定，于胃底部作360°缝合，观察患者出血状况，予以常规止血操作，确认止血后，检查补片固定情况，并于患者脾窝处放置引流管，随后将穿刺器具逐一拔除，排除气腹后进行穿刺口缝合，予以常规抗感染操作［4］。

2.护理方法

（1）术前护理：综合患者一般资料，予以患者一定程度的心肺功能锻炼，因食管裂孔疝患者难以自行进行进食、睡眠操作，因此需定期进行心肺功能锻炼，协助患者体能状态，制定相应的锻炼项目，如散步、太极剑、爬楼梯、吹气球等，待患者体能较差时，需暂停训练内容。同时需给予患者足量的营养物质，进食选择以高蛋白、高维生素类食物为主，食物类型需满足易消化原则，控制营养均衡，保障患者体能充沛，以更好的面对手术。同时根据患者术前真实心理状态，给予相应的心理干预，因食管裂孔疝患者需经过较为繁琐的内科治疗，因此很容易存在一系列不良情绪，术前心理干预可详细解释手术效果，普及食管裂孔疝的病症机理，使其对自身病情有更加直观的了解，通过列举成功康复病例，消除患者心理负担，提升治疗依从性。给予不同类型的患者针对性护理措施，如存在便秘的患者，需给予开塞露或缓泻剂，以促进患者排便，针对妊娠、吸烟者，需做好针对性护理，协助患者戒除不良习惯。同时在术前阶段对所有患者予以不同类型的临床监测，其中包括食管返流监测、内镜检查、食管运动功能测压、食管24 h pH值监测等。术前常规准备包括皮肤清洗、手术仪器制备、留置胃管等内容；皮肤清洗需侧重于患者脐部卫生状况，手术物品准备包括常规手术器材、腹腔镜专用肠钳（2把）、超声刀、扇叶多叶拉钩、镜头防雾剂、30°镜头、圆针慕丝线、3-0圆针VICRYL线、4-0三角针VICRYL线。强力空气电热毯等［5，6］。

（2）术中护理：术中护理人员需加强巡回配合，首先通过播放音乐、按摩等方式协助患者放松情绪，随后监测其基础生命体征，包括心率、脉搏、心电图等，辅助主治医师建立静脉通道，配合麻醉医师急性桡动脉与颈内深静脉的穿刺操作，予以导尿管，观察手术过程中各种管道状态，确保其固定良好，执行手术操作后，需选择软垫将患者膝关节处垫好，避免其腘窝神经发生受压，同时可将床头抬高20～30°，调节室内温湿度适宜，根据主治医师要求调节室内光源亮度，持续监测其生命体征变化情况，一旦出现异常波动需第一时间通过主治医师。详细记录脑疝复位、疝囊切除、膈肌脚修补、胃底折叠等过程的相关数据［7-10］。

（3）术后护理：手术结束后需根据主治医师嘱咐，将患者留置观察室观察一段时间，待其生命体征无异常后转送至休养病房，待患者苏醒后，观察其病情稳定状况，协助其更换体位，以2 h/次为标准，并根据不同阶段的恢复特点，协助其选择不同的体位，术后6 h指导其选择半卧位，术后1～2 d内需协助其选择平卧位；同时在患者成功接受手术后3 d内，强化出血症状的观察，严密观察患者病情和生命体征的变化，以便随时发现问题，及时处理，其中心率、呼吸、血压等指标均需以1 h/次的频率进行观察记录，一旦患者出现异常反应，如腹痛、腹胀、血压下降、脉搏细速等，需及时上报主治医师，根据医嘱进行抢救操作［11，12］。待患者基本行动能力恢复后，需强化对引流管的护理，可选择高举平台法将胃管与尿管妥善固定，留意引流液颜色变化、性质变化与引流量大小，从而进行腹部状况评估。术后并发症预防护理需对常见症状进行重点监测，包括吞咽困难、腹胀、下肢深静脉血栓［13］。

（4）健康教育：合理的健康教育是提升患者术后恢复的有效途径，自患者行动能力基本恢复后，需指导其了解相应的健康知识，指导其明确适合病情恢复的饮食选择方向，指导其按时作息，戒除烟酒等不良嗜好，不可抬举重物，不可身着过硬的装饰物或衣物（腰带），使其了解自身生理构造，指导其尽量避免选择降低食管下括约肌压力的药物，并预约复诊时间，预留联系方式，定期随访调查，评估腹腔镜食管裂孔疝修补术和胃底折叠术针对食管裂孔疝的远期疗效［14］。

三、观察指标

观察80例患者经腹腔镜食管裂孔疝修补术和胃底折叠术及围术期护理干预的临床护理效果，护理满意度调查采用问卷方式，总分计100分，共3级，即非常满意（90～100分）、满意（60～89分）、不满意（0～60分）。同时观察其平均住院时间，3个月后执行复查，6个月后执行随访调查，检查其复发与吞咽困难、腹胀、下肢深静脉血栓的发生率［15］。

四、统计学方法

本研究数据均采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计数资料以卡方值检验，数据描述以百分比代表，P＜0.05，有统计学意义。

结 果

经本次研究可见，80例经腹腔镜食管裂孔疝修补术与胃底折叠术治疗的患者术后住院时间为4～6 d，平均住院时间为（5.21±1.25）d。护理满意度调查：58例（72.5%）非常满意，20例（25.0%）满意，2例（2.5%）不满意，综合满意度为97.5%。3个月执行复查，共有吞咽困难0例（0.0%）、腹胀1例（1.3%）、下肢深静脉血栓0例（0.0%），术后不良反应率为1.3%；经治疗后7 d内完全好转；6个月后执行随访调查未见复发病例。

讨 论

食管裂孔疝多指是腹腔脏器经食管裂孔疝入胸内，从而对远段食管与膈肌裂孔的正常关系造成不同程度的破坏，患者可见明显的胃－食管反流现象，同时，因疝入的脏器嵌顿，存在一定几率的出血、穿孔风险［16］。

目前临床上常将食管裂孔疝分为4型，Ⅰ表现为滑动型食管裂孔疝，胃部仍然保持有其正常的形态，属于食管裂孔疝中的主要类型；Ⅱ型属于食管旁疝，虽然胃食管的连接处保持在正常解剖位，但仍旧有小部分通过膈肌裂孔食管旁疝入胸腔；Ⅲ型属于Ⅰ型与Ⅱ型的混合型病症反应，Ⅳ型多指胃以外，腹腔内其他脏器进入胸腔的情况［17］。临床研究发现，食管裂孔疝主要来自于后天因素，遗传概率较低；其病理本质属于食管、膈肌、胃等解剖结构变化，区别于细菌感染，并无传染可能性［18］。临床上常规内科治疗方式效果并不理想，经保守治疗无效、嵌顿疝、混合疝和巨大型裂孔疝的手术需求性较高，随着临床研究的不断深入与医疗技术的快速发展，腹腔镜食管裂孔疝修补术和胃底折叠术已被国内外列为治疗食管裂孔疝的金标准，其虽然手术效果确切，但术后恢复与术前高效率准备工作仍旧需要有效的护理措施加以实现［19］。

本次研究发现，通过围术期护理干预措施，能够有效协助临床医师进行手术操作，通过术前护理，协助患者放松情绪，做好术前准备；同时加强术中协助与生命体征监测，通过术前仪器及医疗器械准备，可同时对相关器械进行清点与查对，提升医疗卫生安全性；术后通过生活指导、功能锻炼、院前指导（健康教育），能够促使患者养成积极的治疗心态，合理调整自身情绪，养成健康的生活习惯，避免吞咽困难、腹胀、下肢深静脉血栓等术后不良反应发生率。因此加强围术期的护理干预，能够有效消除患者对手术的担忧，提升患者治疗依从性，促进医患关系的和谐发展［20］。

综上所述，针对接受腹腔镜食管裂孔疝修补术和胃底折叠术治疗的食道裂孔疝患者，予以围手术期护理干预能够有效巩固手术治疗效果，提升手术安全性，改善患者负面情绪，提升术后恢复效果，满意度高，值得进一步推广研究。