腹腔镜袖状胃切除术联合食管裂孔疝修补术在治疗肥胖合并胃食管反流病的应用价值

艾克拜尔·艾力 皮尔地瓦斯·麦麦提玉素甫 阿巴伯克力·乌斯曼 买买提·依斯热依力赛甫丁·艾比布拉 李义亮 伊比提哈尔·买买提艾力 蒋媛 赛米·赛麦提克力木·阿不都热依木

胃食管反流病（Gastroesophageal reflux disease，GERD）是指胃内容物反流进入食管引起上消化道烧心、反流等不适症状或并发症的一种常见疾病，人群中GERD发病率是约20%［1］。肥胖是GERD和（或）食管裂孔疝（hiatus hernia，HH）以及食道腺癌危险因素［2］。HH在肥胖患者中的发病率较高约为 37%～53%［3，4］。肥胖者腹腔压力高可引起HH［5］。鉴于GERD的治疗方法主要包括调整饮食生活方式、药物治疗及手术等，但是合并肥胖者，减重是不可缺少的。迄今为止，减肥手术是目前唯一长期有效的减重方法。其中，腹腔镜袖状胃切除术（Laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）因其安全可靠、技术操作相对简单、疗效显著等特点成为最受欢迎的减重手术方式，并广泛地用于肥胖合及其合并症的诊疗［6，7］。

既往的研究发现，减肥手术对术后GERD的发生有明显的改善作用，学者们亦普遍认为LSG术后随着体重指数（Body mass index，BMI）的下降GERD也得到明显好转甚至被治愈［8］。然而，近些年相关研究报道提出，由于LSG术固有的胃食管解剖学变化可引起GERD的新发或原有的GERD加重［9，10］，此不良并发症是不容忽视。因此，在临床上能够正确认识和处理LSG术后GERD显得十分重要。研究表明，在肥胖合并GERD患者中应采取LSG联合食管裂孔疝修补（hiatal hernia repair，HHR）以得到更有效地减重、抗反流效果和减少术后GERD的发生或加重［11-14］。本研究旨通过观察接收LSG联合HHR患者的减重和抗反流等指标的改善情况来分析并评价LSG联合HHR对肥胖合并GERD的疗效。

资料与方法

一、对象

2017年1月至2019年1月在新疆维吾尔自治区人民医院微创，疝和腹壁外科住院接受LSG联合HHR的43例肥胖合并GERD患者的临床资料。其中，男性26例，女性17例；年龄20～55岁，平均年龄（35.6±10.5）岁；体重103～170 kg、平均体重（123.2±17.0）kg；BMI 31.5～60.2kg/m2、平均BMI（42.3±6.2）kg/m2。本研究经新疆维吾尔自治区人民医院伦理委员会批准，患者及家属对手术方式的益处与潜在风险均充分知情，且签署了知情同意书。

二、诊断标准、纳入与排除标准

（一）诊断标准

根据2014年版《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南》［15］和2014年版《中国胃食管反流病病专家共识意见》［16］明确手术指征。明确诊断肥胖合并GERD，GERD患者伴有不同程度的反酸、反流、烧心、嗳气、胸骨后疼痛等症状。

（二）纳入与排除标准

1.纳入标准：（1）年龄＞16岁；（2）BMI 27.5 kg/m2伴合并症；（3）系统的内科减重失败；（4）排除继发性肥胖；（5）无主要精神疾病，并有较好的依从性；（6）无主要器官功能严重异常等手术禁忌证；（7）愿意接受手术、麻醉风险，并手术知情同意者。

2.排除标准：（1）年龄＜16岁；（2）继发性肥胖、巴雷特食管者；（3）主要器官功能严重异常；（4）精神疾病、依从性差者、不同意参加本研究者。

三、手术方式

麻醉生效后取仰卧“剪刀”位，采用4孔法，剑突下3 mm处置入自制“S”字形粗铁丝肝叶拉钩悬吊肝脏，充分暴露手术区域。先采取头低脚高位，仔细探查食管裂空和（或）腹段食管是否在胸腔里面，确认疝存在后采取头高脚低位，仔细游离左侧膈肌脚，将进入膈肌上方的腹段食管游离回腹腔，根据食管裂孔疝裂孔大小，进行HHR。然后采用36 F支撑胃管协助下幽门定位，距幽门约3 cm处自下而上沿胃大弯侧用腔镜专用直线切割闭合器切除大部分胃大弯侧及全部胃底，保留距贲门His角左侧1 cm的胃底，余下小胃囊呈“香蕉状”，容量为60～80 ml，残胃切缘与分离的网膜用可吸收线连续缝合来固定。如合并胆囊结石者同期性胆囊切除，探查腹腔里有无活动性出血、血漏，将切下的胃标本取出送病理检查，冲洗术区，留置腹腔引流管，缝合各穿刺孔。

四、评价指标

观察术前与术后所有患者的减重和GERD相关指标的改善情况，即体重、BMI、腹围多余体重减除率（Excess weight loss，EWL），EWL（%）=［体重下降值/（术前体重-标准体重）］×100、标准体重按BMI=24 kg/m2计算；24 h测压测酸中的酸反流时间、酸反流次数、LES静息压力、DeMeester评分GerdQ评分，术中出血量、手术时间及术后住院时间等。

五、统计学分析方法

采用SPSS24.0统计学软件进行处理数据。计量资料以均数±标准差（±s）表示，术前与术后的比较采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、疗效评价

43例肥胖合并GERD患者中38例术前检查明确伴有食管裂孔疝，5例患者术中探查发现伴有食管裂孔疝，患者均顺利完成LSG联合HHR，6例因合并胆囊结石联合行腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC），平均手术时间（95.6±20.8）min，平均出血量（62.4±27.1）ml，无中转开腹，术后发生吞咽困难2例，恶心、呕吐5例，腹痛、腹胀3例，经予以对症处理后不适症状缓解，无严重并发症发生。所有患者术后恢复顺利，术后住院时间平均5 d。所有患者完成术后随访，术后随访时间6～12月，平均（10.2±2.0）月，随访方式为住院复查。

二、肥胖的改善情况

术后所有患者体重、BMI、腹围与术前相比明显下降，差异均有统计学意义（n=43，t=22.531、23.331、24.623，P＜0.05）。EWL（%）随时间呈升高趋势，LSG联合HHR改善肥胖疗效确切。见表1。

表1 术后减重指标的变化情况

三、GERD的改善情况

反流时间、术后反流次数、LES静息压力（LES resting pressure，LESRP）、DeMeester评分、GerdQ评分与术前相比明显下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后LES静息压力与术前相比明显升高，差异有统计学意义（n=43，t=8.226、8.447、-17.259、6.142、14.788，P＜0.05）。LSG联合HHR改善GERD的疗效确切。见表2。

表2 术后GERD指标的变化情况

讨 论

肥胖与GERD是密切相关的。随着BMI的升高，肥胖患者中HH的发病率也随之升高，在BMI＞35 kg/m2的人群中，有反酸症状的HH发生率为15%左右［17］。目前肥胖与GERD的相关病理生理机制尚未不明［18］。最有可能的假设是肥胖会导致腹内压的慢性升高，通过无效的食道下段括约肌（Lower esophageal sphincter，LES）引起胃内容物反流，腹腔内压力的增加也导致胃排空延迟和HH的出现［19］。随着腹腔内压力的增高抗反流屏障的负担也会增加，从而进一步削弱抗反流机制的功能，使GERD恶化［18-20］。HH发生的机制可能包括食管的缩短、先天性缺陷和腹腔内压力升高［19］。

虽然LSG作为目前常用的减重术式，LSG术后肥胖及相关症状可能会改善，但该手术本身就存在一定的缺陷和并发症，如术后GERD有可能持续或恶化［21］。一项全国性大型队列研究表明，LSG术后只有16%的患者GERD症状缓解，而术后实际上有19%的患者GERD症状恶化［22］。Carter等［23］的研究结果显示，LSG术前无GERD症状的患者术后出现GERD的风险范围为30%～51%。还有一项研究证实，LSG术后一年47%的患者出现新发GERD，有67%患者出现糜烂性食管炎，有27%患者出现HH［24］。鉴于LSG术后出现GERD，一些研究表明，手术相关的解剖学改变如LES压力降低（可能是由于韧带分裂和His角钝化）、胃顺应性降低、胃体积和伸缩性降低等因素可能加剧了先前无症状患者的GERD症状或诱发新的GERD［22］。此外，术前和术中未发现HH从而未修补食管裂空是LSG术后出现GERD的主要原因［25］。因此，减重带来的GERD等并发症的发生不容忽视。为了防止LSG术后GERD的发生或加重，有些学者建议肥胖合并GERD的患者中采取Roux-en-Y胃旁路术是更适合于减重和抗反流的术式［26］。也有些学者则主张进行LSG的同时修复HH，以最大程度降低术后GERD的发生风险［27］。此外，近年来克力木等［28］创新性地设计了腹腔镜胃底折叠术联合袖状胃切除术，并取得了显著的减重及抗反流效果。

LSG与GERD的关系是有争议的，各项研究结果是互相矛盾的。Soricelli等［29］报告在378例接受LSG的患者中，有60例（15.8%）患者有症状性GERD，有42例（11.1%）患者术前检查被诊断为HH，另外55例（14.5%）无GERD症状的患者术中确诊为HH。因此，对97例患者进行了LSG联合HHR，术后平均随访18个月。60例患者中在44例（占73.3%）GERD缓解，而单独进行LSG的患者中22.9%的患者术后出现了反流症状，而接受LSG联合HH修复的患者未出现反流症状。Santonicola等［30］比较了102例接受LSG的患者和78例接受LSG联合HHR患者的临床数据。数据分析表明，LSG有益于缓解GERD症状。相反的，LSG联合HHR并未引起GERD症状的改善。然而，在对LSG联合HHR的一项系统评价中，作者发现了17篇论文，其中包括737例患者，17篇论文中有16篇建议在LSG期间同时进行HHR［31］。此外，相关研究证实HHR在治疗胃食管反流病合并缺铁性贫血疗效确切［32］。本研究在43例肥胖合并GERD患者中38例术前检查发现HH，5例患者术中发现伴有HH，所有患者均顺利完成LSG联合HHR，术后所有患者的反酸、烧心等症状得到不同程度的缓解，术后体重、BMI、酸反流次数、酸反流时间、DeMeester评分、GerdQ评分等指标较术前明显下降，大部分患者术后复查24 h测压测酸、胃镜、上消化道造影等检查未发现HH和GERD症状加重。

本研究使用的自制“S”字形粗铁丝肝叶拉钩是本研究的特色。它的优势是不需要助手而且有利于充分暴露胃底及胃体大弯侧从而仔细探查是否存在食管裂空疝；从左侧路入的方式进行HHR以保证保留完整的迷走神经及其肝胆分支，其意义在于以下两点。其一，减少术后出现胃瘫，有利于术后胃肠功能的早期恢复；其二，避免肝胆胆汁分泌和贮存功能受损从而出现胆囊结石等；此外，切割胃大弯侧时保留与His角左侧1 cm距离的胃底作为一定的抗反流屏障从而减少术后GERD的发生。

本研究是单中心、样本量相对较小的回顾性研究，随访观察时间较短，难以避免一些偏倚的出现。因此，研究结果可能无法真实地反映LSG联合HHR对肥胖合并GERD影响的长期效果，仍需要多中心、大样本量的前瞻性研究来进一步验证其安全性、可靠性和长期效果。

综上所述，腹腔镜袖状胃切除术联合HHR在肥胖合并胃食管反流病近期疗效确切，能够有效地减轻体重和缓解GERD症状，可适用于肥胖及合并GERD患者的诊疗中，但其具体机制和长期疗效仍需要观察和进一步探讨。