质子泵抑制剂对慢性阻塞性肺病合并胃食管反流病患者的疗效分析

祖里培亚·艾拜都拉阿巴伯克力·乌斯曼 凌敏买买提·依斯热依力 苟安栓牛灵 克力木·阿不都热依木

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD），是一种以气道气流受限和炎症相关为特征的常见慢性呼吸道疾病，主要表现为咳嗽、咳痰、胸闷及呼吸困难等症状［1］。胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是胃或十二指肠内容物反流进入食管、口腔甚至呼吸道的一种消化道疾病，主要表现为烧心、反酸等症状［2］。研究证实，COPD与GERD关系密切，两者相互影响，互为因果，形成恶性循环，从而严重影响患者的生活质量［3，4］。抗炎、解痉、平喘、化痰等方法是临床上治疗COPD患者的方法［5，6］，但COPD合并GERD患者中上述治疗方法效果欠佳。因此，本文通过旨在分析质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）对慢性阻塞性肺病合并GERD患者的疗效，现研究报告如下。

资料与方法

一、研究对象

选取自2018年1月至2019年1月在新疆维吾尔自治区人民医院呼吸与危重症医学中心住院治疗的156例慢阻肺患者。完善GerdQ问卷后，评分大于8分的83例慢阻肺合患者考虑同时合并GERD。采用数字表法随机分为观察组和对照组。观察组42例，其中男性27例，女性15例；年龄42～72岁，平均（55.8±7.3）岁；BMI 19～30 kg/m2，平均BMI（24.1＋2.9） kg/m2； 病 程 6～15 年，平均（9.6＋2.5）年；吸烟者35例；饮酒者30例。对照组41例，其中男性25例，女性16例；年龄42～67岁，平均（54.7±6.2）岁；BMI 20～29 kg/m2，平均 BMI（23.7±2.6）kg/m2；病程 6～13年，平均（8.8±1.9）年；吸烟者33例；饮酒者26例（见表1）。本研究经新疆维吾尔自治区人民医院医学伦理委员会审核批准，所有患者均签署治疗知情同意书。

（一）诊断标准

1.COPD诊断标准：参照《2013年慢性阻塞性肺疾病诊治指南》［7］。

2.GERD诊断标准：参照《2014年中国胃食管反流病病专家共识意见》［8］。

（二）纳入与排除标准

1.COPD纳入标准：（1）主要症状为呼吸困难、慢性咳嗽、和（或）咳痰；（2）危险因素接触史［吸烟史和（或）职业粉尘或花粉、污染接触史］；（3）COPD家族史；（4）肺功能测定：服用支气管舒张剂后，第一秒末用力呼气量（forced expiratory volume in first second，FEV1）/用力肺活量（forced vital capacity，FVC）＜70%可确定为不完全可逆性气流受限。

2.GERD纳入标准：（1）有典型的反酸、烧心等症状；（2）胃食管内镜检查见食管粘膜炎症者需排除其它原因引起的食管炎；（3）胃食管内镜检查无食管炎，行24 h食管pH检查阳性，即食管pH＜4的时间百分比＞5%。

3.排除标准：（1）消化道疾病如：消化道肿瘤、活动性消化性溃疡、卓艾综合征、食管失弛缓症、食管狭窄症；（2）充血性心力衰竭；（3）急性肺栓塞、哮喘、支气管扩张、活动性肺结核、肺癌、和气胸；（4）昏迷；（5）休克；（6）无法行肺功能检查者；（7）无法完成GERD问卷量表者（GerdQ量表）；（8）无法完成慢性阻塞性肺病评估测试（COPD assessment test，CAT）问卷者；（9）精神障碍者；（10）肾功能不全者。

三、治疗方法

观察组给予抗炎解痉平喘化痰治联合艾司奥美拉唑抑酸治疗（阿斯利康制药有限公司），对照组单纯给予抗炎解痉平喘化痰（西南药业股份有限公司）治疗。

四、观察指标

1.GERD问卷评分：按照烧心、反流、非心源性上腹痛、恶心、对睡眠有无影响、是否服用非处方药物等6项的发作频率进行记分，总分范围为0～18，最高分18分，两组患者治疗前和治疗后均进行GERD问卷评分。见表2。

2.CAT问卷评分：包括咳嗽、咳痰、胸闷、睡眠、精力、情绪等6项主观指标和运动耐力、日常运动影响等2项耐受力评价指标，CAT分值范围是0～40分，分值越高反映病情越重。小于10分的患者被评定为“轻微影响”；10＜评分≤20分是“中等影响”；20＜评分≤30分是“严重影响”；＞30分是“非常严重影响”。两组患者治疗前和治疗后均进行CAT问卷评分。见表3。

表2 GERD问卷评分

3.肺功能检测项目：肺活量（vital capacity，VC）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、1 s用力呼气容量（forced expiratory volume in one second，FEV1）、最大呼气流量（peak expiratory flow，PEF）、VC与正常预计值的百分比（VC%）、FVC与正常预计值的百分比（FVC%）、FEV1与FVC的百分比（FEV1%）、PEF与正常预计值的百分比（PEF%）、50%肺活量时最大呼气流量（V50）、25%肺活量时最大呼气流量（V25）。两组患者治疗前和治疗后均检测肺功能。

五、统计学分析方法

采用SPSS24.0统计学软件进行处理数据。计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用配对t检验，计数资料以构成比表示，用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、本研究患者基本情况

两组患者的性别、年龄、慢阻肺病程、GERD评分、CAT评分等指标之间无明显差异（统计量：观察组n=42；对照组n=41；统计值t=0.097，1.030，1.682，0.183，0.303；P＞0.05），具有可比性。见表4。两组患者6个月后均完成定期随访。

表3 CAT问卷评分

表4 两组患者一般情况的比较

二、两组患者治疗后GERD评分和CAT评分等指标的比较

与对照组比，观察组治疗后GERD评分和CAT评分显著降低，差异均有统计学意义（统计量：观察组n=42；对照组n=41；统计值t=-17.219，-5.156；P＜0.05），见表5。

三、两组患者治疗后肺功能检测指标的比较

与对照组比，观察组治疗后FVC（L）、EFV1（L）、EFV1/FVC（%）显著升高，差异均有统计学意义（统计量：观察组n=42；对照组n=41；统计值t=12.957，14.573，5.446；P＜0.05），见表6。

表5 两组患者治疗后GERD评分和CAT评分等指标的比较

2.2 两组患者治疗后CAT评分改善情况

与对照组比，观察组患者治疗后COPD疾病严重程度显著低，差异均有统计学意义（统计量：观察组n=42；对照组n=41；统计值t=8.363；P＜0.05），见表7。

讨 论

COPD是一种常见的呼吸道疾病，其发病率较高，GERD则被认为是导致或恶化COPD的潜在危险因素［9］。GERD症状较重的患者患有COPD的发生风险较高［10-12］。GERD加重或导致COPD的可能机制有以下四点。一是酸性反流物刺激导致食管黏膜内因炎症，暴露的酸敏感受体通过同源迷走神经反应，引起支气管反射性收缩，气道反应性增高，促使COPD不断加重。二是反流物被吸入气道，直接刺激、损伤气道粘膜，导致气道炎症反应加重，使COPD患者咳嗽、哮喘和呼吸困难等症状加重。三是反流物直接刺激上呼吸道迷走神经感受器，使气管平滑肌紧张度增高。四是微生物感染理论，随着胃内液体或内容物反流，酸性消化道分泌液及定植于消化道的胃幽门螺旋杆菌等微生物容易进入气道，直接刺激气道黏膜造成黏膜创面和气道损伤，有时胃肠道细菌移植气道内并引起感染，在机体抵抗力低下时，可能参与诱发COPD急性加重［13-14］。

表6 两组患者治疗后肺功能检测等指标的比较

表7 两组患者治疗后CAT评分改善情况

问卷调查研究发现，COPD患者中GERD的患病率为17%～54%［15-16］。COPD引起GERD的可能机制有以下四点。（1）是COPD患者肺组织过度充气，长期咳喘致跨膈压改变，使食管和胃底之间的His角变钝或消失，抑制胃食管反流的保护性机制受损。（2）是COPD患者气道阻力增大，胸腔负压增加，腹内压升高，使胃与食管之间的压力梯度增大。（3）是COPD患者内源性一氧化氮（NO）水平较高，NO对消化道平滑肌有很强的生物效应，NO直接或通过抑制兴奋递质的释放间接抑制LES的收缩。（4）是长期使用改善通气的某些药物如茶碱类，可直接使平滑肌松弛，或通过提高环磷酸腺苷（cyclic adenosine monophosphate，cAMP）的浓度，引起NO升高，使LES张力降低［17-18］。因此，两者关系复杂，仍缺乏因果关系的证据，二者互为危险因素，可形成恶性循环，从而对人体健康的影响更为显著［19］。目前，PPI广泛适用于GERD的诊疗中［8，20］。基于COPD的治疗，抗炎、解痉、平喘化痰等治疗至关重要，但合并GERD的患者中上述治疗方式疗效欠佳，联合应用抑酸药物治疗则效果更为明显［21］。

本研通过使用GerdQ量表和CAT评分表来评估治疗前后COPD患者的胃食管反流症状和呼吸道症状的严重程度。经抗反流治疗后，GERD评分、CAT评分，FEV1，FEV1%和FEV1/FVC等指标显著升高，与对照组比较差异有统计学意义。这说明PPI治疗不仅可减轻GERD症状而且能够改善COPD患者的肺功能，从而更能显著降低COPD的严重程度，与对照组比较差异有统计学意义。

综上所述，COPD合并GERD患者采用PPI治疗可更有效改善患者肺功能，缓解GERD症状，并对病情控制效果更为显著。本研究中纳入的样本量较少，随访时间较短，难以避免一些偏倚的出现。因此，研究结果可能无法真实地反映常规治疗联合PPI对COPD合并GERD的长期效果，为此需要多中心、大样本量及长期观察的前瞻性研究中进一步验证其安全性、有效性以及相关的病理生理机制。