一例CD20阴性弥漫大B细胞淋巴瘤报告及文献复习

徐祥梅 汤计瑞 曹利 邢宏运 韩丽英 廖大忠

弥漫大B细胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)是成人非霍奇金淋巴瘤最常见的类型，占人群非霍奇金淋巴瘤的30%～35%。DLBCL肿瘤细胞的特点是大中型表达多种B细胞标志物的肿瘤细胞，这些标志物包括CD19、CD20、CD22和CD79a[1]。CD20是表达于B细胞的一种特异性糖基化磷酸蛋白抗原，但前B细胞、浆母细胞和浆细胞不表达[2]。CD20分子是一种跨膜蛋白，在B淋巴细胞的分化、成熟和活化过程中起作用，它是由位于11号染色体上MS4A1基因所编码[3]。CD20阴性DLBCL是一类罕见的侵袭性较强且较难诊断的淋巴增生性疾病，免疫抑制合并病毒感染的患者多发[4]。最常见的CD20阴性淋巴瘤包括浆母细胞淋巴瘤(plasmablastic lymphoma，PBL)、原发性渗出性淋巴瘤(primary effusion lymphoma，PEL)、人类疱疹病毒8型相关多中心性Castleman病大B细胞淋巴瘤、间变性淋巴瘤激酶阳性大B细胞淋巴瘤。这些罕见的异质性肿瘤的特征是具有与浆细胞相似的转录谱，异质性肿瘤通常与高侵袭性病理有关，这类患者具有较高比率化疗耐药和低生存率。因此，对这类患者的诊断和治疗也提出了重大挑战[5]。本文所报道的该例患者为非上述常见已知CD20阴性DLBCL所指类型。现报告其诊治过程，旨在增加临床及病理医师对该类型淋巴瘤的认识，从而使得临床医生在对该类型淋巴瘤患者的治疗方面可以尝试选择更多合适的治疗方案，改善患者生存和预后。

1 病例资料

患者，男，24岁，因“发现左上颌包块1年余”于2019-07-10入我院。患者于2018-05-25无明显诱因出现左侧牙龈疼痛不适，伴肿胀，无出血、发热、咽痛、咳嗽、咯痰等不适。后在2018年6月患者自觉左侧上颌部出现一约鸽子蛋大小包块，触痛、伴有左侧面部疼痛不适，疼痛剧烈，且包块呈进行性增大，于2018-07-20至某医院，门诊行CT提示颌部肿瘤，2018-08-01在当地某医院行左上颌包块穿刺查见肿瘤细胞，并随后行左上颌包块病检：(左上颌) 非霍奇金淋巴瘤，系弥漫大B细胞淋巴瘤。免疫组化：CD20(-)，CD79a(弥漫+)，CD3(-)，CD5 (-)，CyclinD1(-)，CD30 (-)，ALK (-)，Bcl-2 (-)，CD10(+)，MUM1(-)，Bcl-6(+)，C-Myc(+，40%)，P53(+，10% )，Ki-67 (+，90% )，AE1/AE3 (PCK) (-)，Desmin(-)，Calponin(-)，HMB-45(-)，EBER 原 位 杂交(-)，提示多系生发中心中心来源(Hans分类)。颌面部CT示：双侧上颌窦软组织结节，肿块影伴右侧眼眶、筛窦、鼻腔及左侧颌面部软组织受累，炎性疾病或肿瘤。双侧上颌窦炎；左侧上颌窦含牙囊肿。随即入住该院肿瘤科，自2018-08-22开始予以CHOP方案化疗，随后规律予以7次R-CHOP方案化疗，化疗过程顺利，化疗结束后于2019-01-29复查PET-CT示：左侧上颌窦内软组织肿块伴右侧上颌窦内、外侧壁局部骨质吸收、破坏、右侧下鼻甲局部稍增厚，双侧颈II区局部淋巴结显示，病灶增生程度增高，左侧上颌窦黏膜增厚，与2018-08-16对比，病灶体积明显缩小。于2019-02-25开始针对原发部位局部放疗，共放疗21次。放化疗后结束后，于2019-04-25行PET-CT检查示：原右侧上颌窦病变FLT代谢明显明显降低，但病灶范围有所扩大；颈部淋巴结FLT摄取较前增高，体积大致同前；下鼻甲、左侧上颌窦黏膜较前增厚；双侧筛窦FLT较前增高，患者开始予以来那度胺75 mg biw口服治疗。于2019-05-10再次因出现胃脘部隐痛不适，伴腹胀，右侧眼眶可见约大小1 cm×1 cm包块，背部可见2 cm×3 cm大小包块，质硬，活动度差、无触痛，伴潮热、盗汗再次就诊于该院，行胃镜检查并活检：“胃窦隆起处”非霍奇金淋巴瘤，系弥漫大B细胞淋巴瘤，非特殊类型，免疫组化提示多系生发中心来源(Hans分类)。免疫组化：CD20(-)，CD79a(弥漫+)，CD10(＋)，Bcl-6(＋)，MUM1(-)，Bcl-2(＋，80%)，C-Myc(＋，60%)，CD3(-)，CD5(-)，CyclinD1(-)，CD30 (-)，ALK(-)，P53 (＋，10% )，Ki-67 (＋，80%)，EBER原位杂交(-)，但患者未治疗。于2019年6月，患者因右侧眼球突出、伴疼痛剧烈，再次入住该院肿瘤科，于2019-06-19予以来那度胺＋GDP方案化疗1周期。患者于2019年7月来我院，因其自身原因，拒绝行骨髓移植、CAR-T及其他新药等方式治疗。分别于2019-07-12和2019-08-05完成2周期来那度胺＋GDPE化疗，但患者之后放弃治疗，随访至2019年11月份，患者因疾病进展死亡。

2 讨论

CD20是表达于前B细胞、未成熟B细胞、成熟B细胞表面的跨膜蛋白，不表达于浆细胞及早期前B细胞表面，体内试验表明，CD20可影响细胞激活、分化及钙离子内流。而在CD20阴性DLBCL患者中，对于CD20表达缺失，其可机制可能与编码CD20基因发生突变后使得表面蛋白结构发生改变有关，从而致肿瘤细胞表面CD20阴性表达[3]。也有报道称，CD20 阴性表达推测与EB 病毒(Epstein-Barr virus，EBV)感染有关[6]。而在本文患者中，两次病检EBER原位杂交为阴性，可能需要更多的病例研究才能更好的发现EBV与CD20阴性DLBCL之间关系。如前所述，编码CD20分子基因位于11号染色体上，该例患者出现CD20阴性表达，是否存在该基因突变或缺失，因没有做基因测序检测，这是我们不足之处。

嵌合CD20单克隆抗体美罗华后来开发和批准用于治疗人类B细胞恶性肿瘤，R-CHOP方案显著提高了DLBCL患者生存和预后。目前针对CD20阴性DLBCL患者，仍然没有标准的治疗方案。CODOX-M/IVAC(环磷酰胺、长春新碱、阿霉素、甲氨蝶呤与异环磷酰胺交替使用、依托泊苷、阿糖胞苷)，DA-EPOCH、HyperCVAD 和大剂量MTX 和阿糖胞苷交替使用是推荐使用化疗方案[7]。新药，如蛋白酶体抑制剂治疗PBL，本妥昔单抗治疗PEL，IL-6拮抗剂治疗多中心Castleman病及克唑替尼治疗ALK＋DLBCL患者是有前途的[5]。而针对本文患者来我院后治疗方面，因考虑患者在院外已经使用足够剂量蒽环类药物，考虑到蒽环类药物毒性，且我院无足够剂量阿糖胞苷药物，在参照DLBCL患者二线方案中选择GDPE＋来那度胺方案化疗，患者仍未能取得很好的缓解，在中断化疗后，疾病仍然快速进展。另外患者因自身经济因素，拒绝至有条件医院行骨髓移植、CAR-T及尝试BCL-2抑制剂等治疗方式。

众所周知，在CD20阳性DLBCL患者中，我们知道利妥昔单抗的使用可以显著提高患者疾病缓解率，改善预后。但是有文献[8]报道CD20表达缺失的DLBCL患者，不能从利妥昔单抗的应用得到生存获益，从而使得治疗陷入困境。正如本文中患者的初始治疗中，连续使用7次联合利妥昔单抗化疗的化疗方案，但患者在8周期化疗结束后，仍未能达到疾病完全缓解，后续患者疾病进展，因此，该患者没有从利妥昔单抗的使用中获益，这与文献报道结果有一致性。

类似的，来自美国国家癌症数据库一项对801例CD20 阴性弥漫大B细胞淋巴瘤患者，同时与68 402例DLBCL-NOS进行对比分析发现，CD20阴性DLBCL 患者确诊时中位年龄偏低，在西班牙裔或黑人男性中更易见。其中PEL 228例，PBL 481例，ALKtLBLC 15例，HHV8t DLBCL 77例，其中3年存活率PEL为27%，PBL为40%，ALKtLBCL为34%，HHV8t DLBCL为63%。相较于其他非特指类型DLBCL，其总体存活率除了HHV8 DLBCL外均较低[9]。左伟莉等[10]报道表明，患者发病中位年龄为53岁，Ann Arbor分期多为Ⅲ-Ⅳ期，Ki-67增殖指数较高，＞80%者占78.57%，界外受累者占85.71%，中位总生存期为23月，中位无进展生存期为14.5月。在接受一线高强度方案化疗的患者中，初次完全缓解率为55.56%，部分缓解率为33.33%，在接受传统CHOP方案化疗患者中，达到部分缓解率为66.67%，该类患者在接受高强度化疗与一线传统化疗，其疗效均较差。也有文章报道CD20阴性DLBCL细胞表现出更多的非典型形态和侵袭性临床行为[4]。我们报道的该例患者，该患者为男性，确诊时年纪较轻，两次不同部位病检，Ki-67增殖指数均较高，初次病检时Ki-67达80%；而在疾病进展后再次病检胃窦部Ki-67增殖指数达到90%，这与文献报道结果具有一致性。就细胞起源来讲，本文患者两次病检均提示为生发中心来源，这是否会影响患者预后，希望有更多的研究来证实。并且，该例患者在经治疗后，其生存期仍未达到两年。

我们知道来那度胺是一种免疫调节剂，其在淋巴瘤治疗方面的作用机制主要包括免疫调节、抑制血管新生和直接杀伤肿瘤细胞三方面[11]。现在在复发难治DLBCL患者中，使用来那度胺治疗中有一定疗效，且在non-GCB型中疗效更佳，无进展生存期更长[12]。在本文中，患者在疾病进展时加用来那度胺联合化疗，仍未能取得很好的疗效，可能与患者肿瘤细胞未生发中心来源有关，也可能与肿瘤细胞对来那度胺耐药，使得其治疗效果差。

综上所述，CD20阴性DLBCL发病率低，其在治疗上有极大挑战，该类患者不能从常规化疗方案中获益，预后差，生存时间较短，因此，我们希望病理学家和临床医师对这类罕见的恶性肿瘤进行更加深入研究，寻找到更精准的治疗靶点，摸索出更有效的治疗策略来改善患者预后。