对分课堂在本科护理教学中应用效果的系统评价

成磊 冯升 孙志琴

(1.复旦大学护理学院，上海 200032；2.上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心，上海 200127)

“对分课堂”，亦称为PAD课堂，是复旦大学张学新教授于2014年提出的基于当代大学生心理规律的教学方法[1]。其核心是倡导教师把课堂的一半时间让出来留给学生，以讨论的形式进行交互式学习，即通过把教学分为讲授(Presentation)、内化吸收(Assimilation) 和讨论(Discussion)3 个过程，形成师生“对分”课堂的格局[1]。目前，在本科护理教学中使用对分课堂进行护理教学的研究已有一定的数量，但是在教学内容、课程开展及教学效果评价方式等方面变异性较大。因此，本研究采用系统评价方法，客观评价对分课堂在本科护理教学中应用效果，以期为我国本科护理教学改革提供参考性建议。

1 资料与方法

1.1检索策略 以“对分课堂/对分教学/ PAD课堂/ PAD教学、护理/护生、本科”为中文关键词，检索中国期刊全文数据库(CNKI)、中国科技期刊数据库、万方数据库。以“PAD class,nursing/nurse education,bachelor/BSN)”为英文关键词检索Cochrane图书馆、JBI循证护理中心图书馆、PubMed、Web of Science等外文数据库。所有检索2014年1月1日-2019年9月30月。文献检索包括4个步骤：(1)Cochrane图书馆和、JBI循证护理中心图书馆中检索是否有相关的系统评价。(2)在中、英文数据库中检索相关的原始论文，并对所查寻到的论文文题、摘要、所用的关键词以及主题词进行分析，以进一步确定文献检索的关键词。(3)运用所有相关的主题词和关键词进行所有相关数据库的检索，如果摘要初步符合纳入标准，则进一步查找并阅读全文。(4)通过所检索到的论文后列出的参考文献进行进一步的检索。

1.2文献纳入和排除标准 纳入标准：(1)纳入对象类型，护理本科专业学生，年级不限。(2)干预措施：在护理教学中使用对分课堂作为主要教学手段。对分课堂指课堂过程包括教师讲授、学生内化吸收和讨论3个过程。(3)对照措施：传统教学法，该课程使用对分课堂之前以往的教学方式，包括教师讲解、示教等。(4)结局指标：以学生方面的指标为主要的评价指标，包括该课程的理论成绩、操作成绩等，以学生对教学效果的评价等为次要指标。(5)研究设计：临床随机对照研究或类实验性研究，无论是否采用分配隐藏或盲法。排除标准：中/高职护理学生、非护理专业的学生或已在临床工作的在职护士。

1.3文献质量评价 所有研究质量的评价均由2位经过复旦大学Joanna Briggs循证护理中心培训的人员完成，由于纳入的文章均为类实验性研究，根据澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)对类实验性研究论文的质量评价工具，共包含9个评价项目，分别为：(1)是否清晰阐述研究中的因果关系。(2)组间基线是否具有可比性。(3) 除了要验证的干预措施外，各组接受的其他措施是否相同。(4)是否设立了对照组。(5)是否在干预前、后对结局指标实施多元化的测量。(6)随访是否完整，如不完整，是否报道失访并采取措施处理失访问题。(7)是否采用相同的方式对各组研究对象的结局指标进行测评。(8)结局指标的测评方法是否可信。(9)资料分析方法是否恰当。完全满足上述标准，发生各种偏倚可能最小，为A级，部分满足上述质量标准，发生偏倚可能性中度，为B级；完全不满足上述质量标准，发生偏倚可能性高者为C级。2位评价者需对每个评价项目做出“是”、“否”、“不清楚”、“不适用”的判断，并最终经过小组讨论，决定该研究是纳入、排除，还是需获取进一步的信息。

1.4资料的提取 阅读全文后进行资料提取，提取的资料内容包括：使用对分课堂教学的课程、研究对象特点(实验组和对照组人数)、实验组及对照组采取的措施、结局指标和研究结果。

1.5资料分析 采用 Cochrane 协作网提供的RevMan 5.0 软件进行Meta 分析。计量资料采用均数差(MD)为疗效分析统计量，各效应量均以 95%CI表示。各纳入研究结果间的异质性采用χ2检验。若P>0.1和I2<50%，采用固定效应模型进行分析；若P<0.1，I2>50%则存在统计学异质性，分析异质性来源，确定是否能采用随机效应模型进行分析；如果研究间存在明显的临床异质性，只对其进行描述性分析。必要时，采用敏感性分析检验结果的稳定性。

2 结果

2.1文献筛选流程及结果 按照检索策略，共检索到相关文献150篇，均为中文文献。利用EndNote 软件去除重复文献32篇，通过阅读文题和摘要后排除受试对象和干预措施与本研究纳入标准不符的文献，对初筛后符合标准的33篇文献进一步阅读全文，排除不符合纳入标准的文献20篇，经过研究者讨论最终纳入12个研究。文献筛选流程图，见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2纳入研究的一般情况 最终纳入12个类随机对照研究，均为对比对分课堂与传统教学法在护理教学中应用效果的研究[2-13]，共1 696位研究对象。其中，5个研究为自身前后对照，3个研究采用历史对照，2个研究采用平行对照，2个研究采用随机分组(但未说明具体的研究方法)。对分课堂开设的课程分别为基础护理学(整门课、“临终关怀”章节、实训课)、传染病护理学、外科护理学、护理学导论、妇产科护理学、内科护理学、精神科护理学、安宁疗护，见表1。质量评价结果表明，12个研究的总体质量水平一般，纳入研究的质量评价，见表2。

表2 纳入研究的质量评价

注1.是否清晰阐述研究中的因果关系？2.组间基线是否具有可比性？ 3.除了要验证的干预措施外，各组接受的其他措施是否相同？4.是否设立了对照组？5.是否在干预前、后对结局指标实施多元化的测量？6.随访是否完整，如不完整，是否报道失访并采取措施处理失访问题？7.是否采用相同的方式对各组研究对象的结局指标进行测评？8.结局指标的测评方法是否可信？9.资料分析方法是否恰当？

2.3对分课堂教学方法 实验组采用对分课堂教方法主要为教师讲授或者示教课程核心内容，学生课下内化吸收之后，隔周进行讨论。其中，王艳芳等[9]的研究中教师是在网络平台进行课程内容讲授，董博等[11]的研究中教师采用的形式是微课讲授。孙英等[8]的研究中学生采用的是CBL/PBL形式的病例讨论。在对照组中，采用的是传统的理论讲授、模型演示、教师示教的教方法。

2.4对分课堂教学效果的评价 12篇文章采用的主要结局指标包括对学生的评价和对课堂的评价。

2.4.1对学生的评价 7项研究[2,4,8-13]比较了使用对分课堂与传统教学法对护理本科学生理论考试成绩的影响。由于各门课程的内容、考试题目均不同，存在明显异质性，故未对结果进行Meta分析。7个研究结果均显示，与传统教学法相比，应用对分课堂能显著提高学生的理论考试成绩。3项研究[6,8,10]比较了使用对分课堂与传统教学法对护理本科学生操作考试成绩的影响。由于各门课程的内容、操作内容、评价标准均不同，存在明显异质性，故未对结果进行Meta分析。37个研究结果均显示，传统教学法相比，应用对分课堂能显著提高学生的操作考试成绩。4项研究[6-7,9,11]比较了使用对分课堂与传统教学法对护理本科学生自主学习能力的影响，评价工具均为姜安丽等[17]编制的“自主学习能力量表”。Meta分析结果显示各研究存在异质性(P<0.000 1，I2=86%)，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，传统教学法相比，应用对分课堂能显著提高学生的评判性思维(Z=3.92，P<0.01)。3项研究[2,4,12]比较了使用对分课堂与传统教学法对护理本科学生学习态度的影响，评价工具均为张云涵等[14]编制的“护生学习态度调查问卷”。Meta分析结果显示各研究存在异质性(P=0.000 2，I2=88%)，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，传统教学法相比，应用对分课堂能显著提高学生的评判性思维(Z=3.54，P<0.01)。2项研究[7,10]比较了使用对分课堂与传统教学法对护理本科学生评判性思维的影响，评价工具均为“中文版批判性思维能力测量表”[18]。由于张光宇[10]的研究没有报告评判性思维的总分，无法对结果进行合并。2个研究结果均显示，与传统教学法相比，应用对分课堂能提高学生的评判性思维。一项研究[5]评价了学生所学内容相关的态度。在护理学基础“临终关怀”章节开展对分课堂教学后，护生照护临终患者及其家属的态度得分、对待死亡的态度总分其死亡恐惧、死亡逃避、自然接受、逃离接受维度的得分均显著高于干预前。见图2和图3。

2.4.2对分课堂教学效果评价 5项研究[3，5，8，11，13]采用自行设计的问卷评价了学生对对分课堂教学效果的评价，评价内容主要涉及对教方法、课程内容设置、学习效果等方面。由于问卷条目和评分标准存在明显的异质性，未能对结果进行合并。5项研究结果均显示，学生认可对分课堂这一教方法，认为其能调高学生的的学习兴趣，调动上课积极性，分散考试压力。但部分学生对其规范护理操作的认可度相对较低[8]，讨论不够深入，教师讲授的趣味性不够[11]。

图2 对分课堂对提高护理本科学生的自主学习能力的Meta分析

图3 对分课堂对提高护理本科学生的评判性思维的Meta分析

3 讨论

3.1对分课堂应用于本科护理教学的效果 本研究显示，对分课堂这一教学方式，能够提升学生的自主学习能力和学习态度， 对提升学生的学生成绩和评判性思维也有一定作用。对分课堂整合了课堂讲授和讨论的优势，教师和学生分别从单纯的知识传授者和被动的知识接受者的角色中脱离出来。在这个过程中，教师和学生承担的角色随着教学环节的变化而逐渐变化：教师是课程核心内容的讲授者、课堂活动开展的指导者、教学设计者、团队协作者，学生不再是被动接受者，而是自觉学习者和积极参与者，真正实现教学相长[19]。如在讲授、内化吸收和讨论这3个过程中，教师从“满堂灌”的角色脱离，把注意力转移到讲透关键知识点，帮助学生理解内化知识，不仅有利于师生间和学生间的交流，更促进了学生深层次学习。而学生则随着学习的深入，学生对教师的依赖逐渐减轻，在对分课堂上从对知识初步熟悉，到理解内化及逐渐掌握的过程，是一个学生主动建构知识、有效整合信息的过程。尤其讨论环节不仅提升了课堂活跃性，也帮助学生评判性思考他人分析问题的视角和观点，从而促进了学生对知识点的深入理解。

3.2对分课堂应用于本科护理教学中的挑战

3.2.1适合对分课堂的上课内容 本研究纳入的多数文章都没有研究者提及在对分课堂应用之前对课程和教学内容、教学内容的适用性、注重教材、学生的实际特点等进行具体分析，做出如何采用对分课堂方法的判断。如理论性强的基础课程可能更适合教师讲授为主，而临床结合性强，有大量临床病例分析内容的课程则适合采用该教学方法，促进学生把知识内化应用于临床实践[20]。对操作性强的一些课程。在实践操作的教学过程中，师生已有较多互动，如为了“对分”而刻意为之，可能反而教学教学效果不佳。

3.2.2对分课堂的时间分配 本研究纳入的大部分文章中，对分课堂中的讲授和讨论环节的时间分配占比大致相等。然而，在遵循培养方案和教学大纲的前提下，对分课堂可根据教学内容和学生的自主学习情况进行灵活地安排，教师讲授时间与学生讨论的时间并非要求完全对半分配[21]。如在临床疾病教学过程中，疾病解剖和病生知识学生在前期医学基础课程中就已经学习过了，教师可以略讲该部分内容，而把重点放在打通疾病机制和临床表现的联系上，帮助学生从理论走向临床实践。同时，教师也要关注讨论环节中发现的学生的知识漏洞，及时调整授课内容和方式，以保证讲授的针对性和效果。

3.2.3对分课堂教学效果的评价形式 本研究纳入所有文章中，对分课堂的教学评价均来自学生视角的定量评价形式，仅有部分研究设置开放性问题。但现有研究纳入样本量较少，未对结果评价者施盲，各研究之间部分评价结果的测量异质性较大，可能导致结果偏移。另一方面，由于对分课堂不同于以往教学方式，是一个师生之间不断互动的过程。这对教师的备课形式、备课要求、课程安排、课件制作、促进学生学习策略等方面提出了更高的挑战。因而，从教师视角了解对分课堂的教学效果是有其必要性和意义的。此外，如能通过访谈、观察等方式，剖析学生和教师在对分课堂开展过程中的教学体验，将有助于深入探究对分课堂的教学效果，理解学生和教师的一些特殊行为表现(如讨论流于形式不够深入)后的深层次原因。

3.3不足之处 本系统评价尚存在一定的局限性(1)纳入研究设计多为类实验性研究，质量评价中在基线的可比性、结局指标的测量这两条评价标准上存在偏倚，研究整体质量不高。(2)纳入研究的结果评价指标不尽相同，无法分析更多的共有指标。(3)尽管大部分学校采用人民卫生教育出版社的教材，但是在具体的课程内容和设计上可能存在差异，结果的潜在偏倚不可避免。(4)学生所处的年级、师资水平、课程内容等因素均可能对对分课堂的结果带来影响，但是由于研究数量不足以及纳入研究信息不全等因素，未能进行亚组分析，可影响研究的结论。

综上所述，对分课堂作为一种成熟的教学手段已在多门护理本科教学中被采用，是一种深受学生欢迎的教学模式，能够激发学生学习积极性，分散学生的课程考试压力。今后尚需开展更多高质量的研究，采用多元的考核形式，在具体评测内容中制定相对一致的考核标准，全面评价对分课堂的效果。