静脉输液港护理管理实践中存在问题的质性研究

王丽英 薛嵋 陶雍 毛静玉

(复旦大学附属肿瘤医院 复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032)

完全植入式静脉输液港(Totally implantable venous access port, TIVAP)，简称输液港，是一种植入患者皮下并能长期留置在体内的闭合静脉输液装置，主要由供穿刺的注射座和中心静脉导管系统组成，可用于输注各种药物、血液及营养支持治疗等[1-3]。较其它静脉通道，输液港因具有并发症发生率低、维护周期长、对患者生活质量影响小且能长期使用等优势，已成为长期静脉留置的主流模式[4]。为了规范输液港的管理，国内外相关指南及行业规范[1-2,5]对该输液装置的建立、维护、并发症管理及患者教育等给出临床实践的推荐，上海及浙江相关专家(包括医生、护士等)也相继制定了输液港专家共识。由于国内尚无统一相关指南或实践指导方案，本研究旨在运用质性研究的现象学分析方法，探讨输液港护理实践中存在问题，为后期输液港规范化管理提供参考。

1 对象与方法

1.1研究对象 2017年11月-2018年1月，采用目的抽样法，以样本饱和为原则，选取上海市血管通路领域专家包含临床、管理的医生与护士共9人进行个人深度访谈。访谈对象纳入标准：从事输液港领域工作(临床实践或管理)年限≥5年；专业职称中级及以上；医院或市级静脉治疗专委会核心成员或负责人。访谈对象一般资料，见表1。

1.2方法

1.2.1资料收集方法 资料收集通过一对一的半结构式个人深度访谈。根据研究目的制定访谈提纲，在文献查阅和课题成员讨论的基础上，最终确定访谈提纲内容：您所在机构输液港维护流程或管理制度如何制定的？维护流程主要包含哪些内容？您认为目前该维护实践中存在哪些问题或困惑及原因？目前输液相关指南对临床的指导作用如何？实际访谈过程中，交谈内容会在现有访谈提纲的基础上依据访谈的不断深入进行适当的调整，每次访谈持续约30～45 min，并在研究对象允许的情况下，对访谈进行全程录音，访谈期间，做好访谈笔记。访谈对象数量的确定以资料达到饱和为原则。

表1 访谈对象一般资料

1.2.2资料整理与分析 访谈后24 h内对录音资料按质性资料的方法进行整理与分析。(1)转录：反复聆听录音、阅读访谈笔记及转录稿，析取并标记含有重要意义的陈述。(2)编码：对反复出现的观点进行编码。(3)类属分析：将编码后的观点进行归类，以归类的方式进行内容分析。(4)描述：写出详细、无遗漏的描述，升华出主题，返回受访者处求证。(5)组织：将资料组织为对现象有意义的解释。

1.2.3研究伦理学考量 访谈前，研究者向访谈对象详细的解释研究目的、方法和内容，获得受访者知情同意。同时，本研究严格遵循保密原则并充分尊重受访者隐私，所有相关资料不涉及真实姓名，以编号代替且仅供研究者阅读和分析。本研究通过了研究者所在机构医院伦理委员会的审核。

2 结果

2.1临床管理层面

2.1.1缺乏系统深入的输液港护理培训 许多受访者反应目前输液港相关规范化的护理培训十分缺乏，且已有培训中课程数量与内容的安排也相对不够深入和系统，使得护理人员相关理论欠缺，同时在实践操作尤其是并发症的处理方面能力不足。个案6：“现在(在上海)一年有2期经外周静脉置入的中心静脉导管(Peripherally inserted central catheter，PICC)维护培训班，没有专门输液港(PORT)的，虽然目前(在上海)PICC准入培训班里有那么一堂课涉及到PORT，但其实它的安全性比PICC更重要，我们希望将来有专门的PORT培训，应该请置管医生来讲如置管过程、血管解剖、并发症的判断与处理等，理论讲完之后最好还有一个礼拜的实践，现在 PORT不够普及，也没有实践的点。”个案2：“输液港维护这方面的培训做的确实比较少，哪怕是我们本院的护士也只是知道确诊后的并发症如何去处理，但不知道怎样鉴别判断。”个案1：“有时候护士刚学会换PICC，碰到有PORT，也是叫她操作，那我就觉得存在一定的问题。”

2.1.2输液港多学科团队建设有待加强 许多受访者反应，目前输液港的植入主要由具有操作资质的医生完成，带管期间导管的维护、使用主要由护士进行，导致护士在处理导管相关并发症时得不到或无法及时得到足够的医疗支持。个案1：“碰到护士不能判断的问题不知道找谁帮忙处理，床位医生他一般也不管的，因为这方面他接触的也少。”个案1、2、6均反映：出现问题如高热等，床位医生也不去排查，就认为是这根导管的原因，并且(认为)是护士引起的。

2.1.3缺乏系统的评估标准及相对统一的并发症处理流程，经验成分偏多 输液港操作前的评估，在内容及判断方面缺乏科学统一标准，受访者同时也表示许多临床问题的判断与决策多依靠护士经验。个案3：“操作流程尤其是并发症的处理流程是我们长期摸索出来的经验总结，没有成文的或是哪个书上写了。”个案6：“现在评估没有一个标准，比如评估哪几项，如何判断。大家就好像是经验上的，上一个护士传给下一个护士。”

2.1.4材料费用无法纳入医保，引发后续问题 输液港、无损伤针费用昂贵，目前尚未纳入医保，在某种程度上降低患者规律维护导管的依从性；同时，费用的高昂使得患者对导管的期望值非常高，一旦出现导管相关并发症，则容易将压力转嫁给医护人员，引发医疗纠纷。个案1：“刚装上去维护很正常，到后面就‘皮’掉了(不重视)，有些人刚开始拖后一两天维护发现好像没什么事情嘛，然后找各种理由(维护)能拖一个星期就是一个星期，因为维护一次要花两百多块钱，慢慢拖下去就省了一次维护的费用，你怎么说他也不听。个案1、4、9均反映：“(患者对导管)期望值高，介绍的时候说是(导管)可以用5～10年甚至更长时间，要是用不到半年就出问题了，心里就可不爽了，会跟你吵。”

2.2临床实践层面

2.2.1护士评估意识缺乏且能力不足 大多数受访者认为临床一线护士虽然拥有丰富的临床经验，但评估意识与能力普遍缺乏，同时对医生的依赖大，尤其在输液港并发症的判断方面。个案2：“中国的护士多数是做的多，评(估)的少。”个案3：“插针之前，如果患者不主动说哪里不舒服，护士只会评估局部皮肤，很少会主动询问。”个案4：“评估时当我们无法判断或者只要有疑问时，我们都会去问介入科医生。”个案6：“大家(护士)不是很注重评估，学的往往是操作。护士执行能力强，但主动评估意识欠缺，评判性思维不足。”

2.2.2患者教育的实施差强人意，且效果评价几乎空白 许多受访者表示，患者教育方面如内容的确定，时机的选择及效果的评价均有待进一步的完善，且目前未能做到个体化施教。个案1：“很系统的教育没有，只是跟患者讲几个关键点，比如插针的时候不好洗澡啊，或者有了这个(输液港)不要太剧烈的运动啊，剩余的可能就不会讲太多。”个案2、9：“效果评价还不能做到，病房周转太快。”

2.2.3不同医院、不同护理岗位的护士实践操作能力和规范性过于参差不齐 由于缺乏培训、输液港不如PICC等原因，许多受访者表示目前不同地方的医院之间或不同岗位如病房与门诊专科之间，护士的操作能力及规范程度相差过多。个案7：“其实很久没有碰到过感染的情况了，但是最近这一两年碰到过两例，仔细询问患者后发现(输液港)都是在外院(使)用的，我觉得这(与感染)有很大的相关性。在外院没有很规范的维护，会导致在使用期间发生这种感染，而且以前也发现过这种规律，有患者过来拆港，询问发现前两次在我们医院用，之后就把方案带回家了，回去之后在当地医院用了一两次就出现感染了，这个也说明跟维护很有关系。”个案5也表示：“目前比较大的问题就是不能保证这根导管全程都能规范化标准化使用。”个案1、3也表达了病区护士在输液港操作及并发症的判断方面能力欠缺的担忧。个案8：“出现问题不一定是你这个团队的原因，因为你这根导管到处在用，没有受过培训的人也在用。”

2.2.4临床实践中还存在许多困惑需要明确统一的地方 虽然目前有许多涵盖输液港相关知识的指南，但相关具体内容较为粗略或不够全面。受访者反应较为突出的是港体区域皮肤的管理，包括“如何判断某种皮肤状况是否能插针，怎么保护局部区域尤其对于连续输液的患者或因疾病进展港体区域需要接受放疗的患者；确定导管功能时是否需要弃血；导管功能障碍的处理尤其是疑似纤维蛋白鞘包裹时的处理；如何个性化的选择无损伤针型号。个案1：“那种1个月用1次(输液港)的问题不大，皮肤都愈合好了，而经常要用的尤其是很瘦、营养差的肿瘤患者，这个地方老插针，局部(皮肤)愈合不了，就容易出问题如感染。”个案3：“疑似纤维蛋白鞘包裹时，造影做过了，尿激酶局封无效，什么时候我需要再给他(尿激酶)封管或者拍片定位，还是医生判断是纤维蛋白鞘包裹，前面措施做过后，就可以一直这样用着？”个案1、3、5：“(选择无损伤针时)一个是没有那么多型号供我们选择，另一方面不知道怎么选择，害怕(长度)太短引起外渗，那宁愿就长，但太长不好固定针容易松动，还引发张力性损伤，影响患者的舒服度。”

3 讨论

3.1开展系统、深入兼顾理论与实践的多学科输液港维护培训迫在眉睫 本研究中大多数受访者认为，我国目前输液港护理实践中存在的主要问题是缺乏系统深入的多学科培训，从而在一定程度上也导致护士临床实践能力水平的参差不齐。培训的缺乏不仅阻碍了输液港这一输液工具在我国的推广使用，也在很大程度上影响了带港患者对输液港的利用率及维护的依从性，甚至影响他们的生活质量。本研究者团队对患者的深度访谈发现，许多带港患者不轻易使用导管(宁愿选择穿刺外周静脉)的主要原因是基层医院护士不会使用或担心乱使用导管[6]。许立超等[7]也认为目前对中心静脉通路认识不足，缺乏规范化的植入与使用是影响导管安全使用非常重要的原因, 沈月红等[8]也认为，目前输液港植入和维护成本较高，而现在使用和推广的较大问题在于输液港的专业护理人员少，维护方法多基于经验。许多相关指南、规范及专家均明确指出，为了保证患者安全，输液港置管、维护及并发症管理等需由接受过相关专业培训且考核通过的医护人员开展[10]。随着输液港在我国推广使用的日益增长，具备相应资质护士数量不足的问题日益凸显，提升临床护士输液港维护相关理论及操作水平培训的实施迫在眉睫。输液港维护培训的开展可以效仿PICC的实施模式，做到技术与理论双培训，同时重视建设优秀默契的多学科合作团队、规范化制度及监管流程[7]。

3.2制定科学、详细的输液港循证护理实践方案为目前临床实践所需 许多受访者表明，目前的输液相关指南及规范，虽然包含有输液港的内容且具有一定的指导作用，但不够全面且可操作性不强，所以根据实践需求，在以往指南、证据总结、专家共识及高质量文献的基础上，结合患者意愿和临床经验，制定更加详细、临床可操作且适合我国人群的输液港循证护理实践方案很有必要。尽管输液港临床需求和应用日益增长，但国内仍缺乏输液港临床指南[5]，目前与输液港相关的专家共识包括浙江省、上海市和中华医学会外科学会制定的乳腺癌植入式输液港专家共识[2,5,10]，但该类多学科专家共识更加偏重输液港的植入，并发症的预防与处理等医疗方案的制定，对护士的实际指导参考作用有限。方案的制定不仅能规范统一护士日常的导管维护及使用，更为重要的是在并发症的预防与管理方面，能帮助护士做到早发现、早诊断、早处理，而不用过度依赖医生，影响患者处置进度，进而耽误治疗[7]。另一方面,也能为推广护士培训提供统一资料。目前已经存在证据[7]显示，导管末端正确位置、未预防性应用抗菌药物等均影响输液港的使用，但更多证据仍需不断发现、完善及更新，我国学者需积极参与相关研究，制定出更适合我国人群的临床实践证据。此外，还需制定相应的管理制度，保证方案有据可依，有规可循。沈月红等[8]在外科病房开展输液港维护证据应用项目,证据基于JBI循证卫生保健中心的最佳证据总结,取得了很好的成效。

3.3患者教育的完善是输液港维护实践中需要重点改善的方向 输液港置管与维护因由不同专业人员完成，且多数在门诊进行，“教育何时开展，由谁完成，采用什么方式，选择什么材料，如何评价效果”等问题需确定和规范；在此基础上，还需针对不同患者的具体情况，采取个体化教育以保证教育的循序渐进、连续有效。完善患者教育是值得医护人员深思的一个重要主题。以往研究[11-12]显示，癌症患者对信息的需求非常大，如果能满足，即使仅有纸质版材料的提供,也可以减轻患者的焦虑和情绪的不稳定，缩短康复时间，提高患者满意度,最终改善生活质量。因此,临床医护人员应该尽早、定期对患者及照护者开展系统、科学、有效的健康教育，以提高其对输液港的认知和自我管理能力；且在开展健康教育之前，需详细评估患者及照护者学习影响因素，包括年龄、认知水平、理解能力、健康素养、语言偏好、学习需求及意愿等，并结合使用不同教学方法，利用多种教学材料如健康手册、教学视频、网络信息等进行循序渐进的教育，语言必须通俗易懂，避免使用医学术语。有研究[7]提出, 除了提高置管患者的信息知晓度，面向公众的科普教育，帮助更多的患者及家属认识到中心静脉通路的意义和优势也是值得去做的事情，从而帮助他们参与到输液工具的选择和管理中来，并了解导管紧急情况预案，及早就医。

综上所述，在输液港临床应用推广之际，开展系统、深入兼顾理论与实践的输液港维护培训迫在眉睫，同时还需制定科学、详细的输液港循证护理实践方案以指导临床操作，加强和完善患者宣教工作，以保证输液港的维护护理工作顺利进行。