Jackson手术床脊柱手术俯卧位摆放流程的制定及应用研究

姜春平 毛燕君

(1.海军军医大学第一附属医院，上海 200433；2.同济大学附属上海肺科医院护理部，上海 200433)

俯卧位是脊柱外科手术最常用的手术卧位，体位摆放的好坏是手术成功的关键一步[1]。体位摆放是一项专业性很强的操作，既要规范、科学和保证术野的充分暴露，又要减少对呼吸循环的影响，保持身体各部位处于功能位[2-3]。在Jackson手术床投入使用之初，无统一的操作流程，脊柱后路手术全麻患者留置管道多，摆放体位时常为多人在有限的空间操作，易导致管道滑脱、延长体位摆放时间，轻则延误手术，重则增加感染概率，影响患者手术安全[4-6]。针对体位摆放时间长、管道意外发生率高和患者受压时间长易发生术中压力性损伤等问题，同济大学附属上海肺科医院通过建立多学科小组制定基于Jackson手术床的脊柱手术俯卧位摆放流程，取得较好临床应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年8月-2019年10月在同济大学附属上海肺科医院实施的1 533例脊柱外科手术患者作为研究对象。其中男896例，女637例，年龄24～87岁，腰椎间盘突出623例、脊柱侧弯194例，椎管狭窄378例，胸腰椎骨折107例，腰椎滑脱231例。手术时间56～192 min。纳入标准：(1)手术为气管插管全身麻醉脊柱外科手术。(2)手术体位为利用Jackson手术床摆放的俯卧位。排除标准：(1)非全身麻醉的(包括静脉麻醉)脊柱手术。(2)术中发生体位变换。(3)糖尿病、营养不良和多发伤的患者。其中将2018年8月-2019年1月制定流程前实施的手术作为对照组，共纳入724例。2019年2-4月为流程制定阶段。将2019年5-10月制定流程实施后的手术作为观察组，共纳入809例手术。两组手术患者在年龄、性别、手术种类等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，获得患者知情同意书。

1.2方法

1.2.1对照组 对照组按脊柱俯卧位手术常规摆放方法实施体位摆放。患者全身麻醉待深静脉穿刺、导尿管留置等操作实施完毕，参与手术体位摆放的所有人员都到位后开始体位摆放，主刀医生到达手术室后再次确认并调整体位后手术开始。

1.2.2观察组

1.2.2.1成立体位摆放流程制定小组 针对脊柱手术俯卧位常规摆放流程存在体位摆放人员不固定、管道意外高发等问题，2019年2-4月手术室会同脊柱外科组建了由3名脊柱外科医生、5名手术室护士和3名麻醉主治医生组成的体位摆放流程制定小组(以下简称“流程制定小组”)。小组成员通过观看体位摆放录像或现场观察体位情况，分析体位摆放不合理和导致管道意外情况发生的可能原因，并召开小组会议讨论解决的方案，将制定改进的流程运用到实际工作中并不断完善。流程制定小组经过几轮反复制定和实践检验，制定了“Jackson手术床脊柱手术俯卧位摆放流程及人员分工”(以下简称“流程”)。主要内容包括体位的摆放、体位的恢复和人员分工及职责。

1.2.2.2体位的摆放 体位摆放的流程步骤：(1)手术医生术前1 d安排择期手术时在手术申请单上备注使用Jackson手术床及相关模块，手术室协调人员负责统筹协调Jackson手术床和相关模块的使用，并将协调结果反馈给脊柱外科医生。(2)术晨，由巡回护士准备Jackson手术床和相关模块，手术患者安全核查(Time out)时手术医生进行卧具确认。(3)全身麻醉后，麻醉医生在常规固定气管导管的基础上用透明贴膜加固。深静脉输液导管用缝线固定并用透明无菌贴膜固定。在眼睑内侧挤少许金霉素眼膏，并用低敏透明贴膜将患者双眼封闭保护。巡回护士将输液管道、尿管等各种管道临时夹闭并固定。(4)体位摆放：体位摆放人员就位，外科第1助手再次确认卧具大小及摆放位置等符合手术需求；麻醉医生关闭麻醉机的挥发罐，断开气管导管与呼吸回路管道；巡回护士统一指挥，各体位摆放参与人员协调一致，将患者轴线翻至Jackson手术床的卧具上。(5)翻身后，麻醉医生迅速连接气管导管，巡回护士开放并整理管道。体位调整到位后，巡回护士对患者四肢进行妥善固定，会同麻醉医生和手术医生一起检查患者眼睛、女性乳房和男性会阴部是否受压，检查各管道通畅及在位情况。(6)巡回护士、麻醉医生和外科医生确认无安全隐患，外科医生确认体位摆放满足手术需要后，体位摆放结束。

1.2.2.3体位的恢复 (1)手术结束后巡回护士呼叫卫勤人员将患者转运车推至手术间，并铺上清洁的患者转运布单，医护人员按体位摆放时的站位和分工进行工作。(2)外科医生和洗手护士撤去手术巾单；巡回护士将Jackson手术床的搁手板等配件移除，将患者双上肢置于躯干两侧；麻醉医生暂时移除心电监测导联线、血氧饱和度监测线，断开血压计充气管；巡回护士将静脉管道、引流管、尿管等管道暂时关闭并置于患者躯体两侧；将患者转运车贴紧手术床并锁定。(3)麻醉医生关闭麻醉挥发罐，断开气管插管与呼吸回路的连接，4人同时将患者轴线翻身至患者转运车上。(4)麻醉医生连接气管插管与心电监护导联，巡回护士检查各管道在位与通畅情况。患者管道正常，生命体征平稳，体位恢复结束。

1.2.2.4人员分工及职责 (1)麻醉医生：负责头部的保护及气管导管和深静脉导管的管理。(2)外科第1助手站在患者转运车的对侧，负责患者翻转后的接收和保护。(3)第2助手站于患者转运车一侧，负责将患者平稳翻至卧具上，移开转运车后与第1助手共同调整体位。体位摆放结束检查女性乳房等部位受压情况。(4)第3名外科医生负责双下肢的摆放及尿管和男性会阴部的检查。(5)巡回护士负责Jackson手术床及其相关模块的准备、管道的管理，体位摆放过程中的总指挥。

1.2.3体位摆放流程的培训 流程制定小组经过2个月不断的实践和完善后，于2019年3月完成“流程”制定。流程制定小组对脊柱外科主治(含)以下医生及手术室脊柱专科手术护士按照“流程”进行培训。培训结束通过自行设计的“Jackson手术床脊柱手术俯卧位摆放操作考核表”进行考核，考核成绩满分100分，≥85分为合格。第1批先对8名脊柱外科主治医生、15名手术室脊柱专科护士和4名麻醉医生进行培训，已上人员均通过操作考核。在此基础上，开展第2批及后续人员的考核，对脊柱手术相关人员的培训、考核工作于2019年4月结束。2019年5月正式实施“流程”。

1.3评价指标 (1)术前体位摆放时间(以下简称“体位摆放时间”)：指所有参与体位摆放人员到达站位后开始，至外科医生、麻醉医生和巡回护士3方确认体位摆放符合要求时的耗时。(2)术后体位恢复时间(以下简称“体位恢复时间”)：指手术结束，撤手术巾单开始至患者平稳地翻转至患者转运车上且Jackson手术床处于备用状态的耗时。(3)管道意外情况：指体位摆放到恢复期间出现的管道(包括静脉输液导管、尿管及伤口引流管等)脱出、打折和断开等情况。(4)压力性损伤发生情况：术前由巡回护士和外科医生共同检查患者皮肤情况，术后共同检查受压部位压力性损伤的发生情况，压力性损伤的认定标准按美国国家压疮咨询委员会2016年发布的“压力性损伤指南”[7]执行。

1.4数据收集方法 由2名脊柱外科住院医生和2名手术室护士(工作均满3年，有脊柱手术配合经验)负责数据统计。由流程制定小组对4名医护人员就相关评价指标进行培训，培训合格后，将4人分为2组，每组包含1名医生和1名护士。2组人员通过录像回放法分别统计观察组和对照组脊柱外科利用Jackson手术床摆放俯卧位的术前体位摆放时间、术后体位恢复时间、管道意外发生情况和患者压力性损伤发生情况。数据收集工作在2019年11-12月完成。

2 结果

2.1两组患者体位摆放时间和体位恢复时间比较 见表1。

表1 两组患者体位摆放时间和体位恢复时间比较 min

2.2两组患者体位摆放过程中发生管道意外与压力性损伤情况比较 见表2。

表2 两组患者体位摆放过程中发生管道意外与压力性损伤情况比较 例(%)

3 讨论

3.1体位摆放流程能有效缩短体位摆放时间 体位摆放的时间与多种因素相关[8]。本研究制定的脊柱俯卧位的摆放流程将卧具准备时间前移，体位摆放人员统一由巡回护士指挥，体位摆放流程统一培训，流程图悬挂在手术间醒目位置。同时，加强督查力度，与医生充分沟通，取得支持和配合。由于“流程”明确了人员分工和职责，减少了相互依赖、推诿的现象。随着流程的不断完善，参与体位摆放的人员都能遵规行事，体位摆放的流畅度得以提高，体位摆放时间也相应地缩短。此外，本研究结果显示，观察组体位恢复时间也较对照组有所缩短(P<0.05)。

3.2体位摆放流程能降低管道意外和术中压力性损伤的发生率 据文献[9]报道，在脊柱手术患者体位摆放时会发生导管脱落、气管插管脱落等情况。临床实践发现，由于各种导管和手术所需仪器设备的连线较多，加之Jackson手术床的组合式配件构造复杂，易因钩挂发生管线脱落、打折、扭曲等意外情况。而“流程”中明确规定了各种管道的相应负责人，并就管道意外情况制定了防范措施，巡回护士在多次体位摆放实践过程中总结了经验，并将这些经验转化成制度。本研究发现体位摆放流程能有效缩短手术时间，缩短了患者术中所受的压力、剪切力等的作用时间，巡回护士等责任人亦主动设法减轻俯卧位主要受压部位所受的压力，这都降低了手术患者术中压力性损伤的发生率。

3.3多学科团队在提高手术效率和患者安全上发挥重要作用 手术的成功实施离不开每一个团队成员在每个环节的相互协作。本研究中建立的多学科团队的成员包含了手术各个环节的参与者，团队成员共同制定体位摆放流程，在临床实践现场直接的交流，从而保证信息传达和反馈的正确、畅通，干预措施紧贴临床需求，效果明显。体位摆放时间的缩短节省了手术室护士来回更换手术床及卧具的时间，让仪器设备的管理更加有序，让手术护士能更专注与手术。管道意外事件发生率降低的同时也间接降低了麻醉意外的发生，让患者的手术安全多一份保险；手术效率的提高能让外科医生有更多的时间服务更多的患者。“流程”中明确了分工和职责，团队成员各司其职，相互协助共同提高手术效率，保障手术患者安全。

综上所述，脊柱俯卧位手术患者在经历手术创伤的同时，如果体位摆放不到位或发生管道等意外，将会对患者造成二次伤害[10]。本研究组建由手术参与人员组成的多学科团队，能多角度的发现并解决问题，为脊柱俯卧位手术患者提供更安全、更高效的手术体验。同时，利用多学科团队解决问题的模式值得在解决临床其他问题中尝试。然而，本研究针对Jackson手术床进行体位摆放流程的制定，在没配备此型手术床的医院推广性不高。而管道意外和手术患者皮肤发生压力性损伤的其他影响因素需要进一步的研究证据来排除，从而进一步提高本研究的科学性。