基于扎根理论的护理专科团队建设模型构建的质性研究

林黎君 宁丽 李益民 陆骏 王莉

(浙江省杭州市第一人民医院，浙江 杭州 310006)

团队工作模式是现代管理发展的产物，正在逐步成为组织的基本结构和强有力的管理工具[1]。重视专科护理建设已成为护理事业发展的重要趋势[2]，很多管理者[3-5]尝试通过建设专科护理团队来提升专科护理水平和稳定护理队伍，但形式多样，效果不一，亟需进一步探索一套适合我国大多数医院进行高效能护理专科团队建设的科学化模式。因此，本研究在团队管理结构模式[1]的指导下，基于扎根理论[6]进行护理专科团队建设模型研究，为发展护理专科团队建设提供科学依据，现报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 依据医院级别、管理岗位、专科类别、参与专科团队经历等特征的多样性，采用目的抽样选取符合标准的访谈对象，应用理论抽样的方法进行样本选择(数据的收集和比较分析同时进行，当理论通过不断比较的方法得到发展时，就逐步知道为了理论发展需要收集的是哪些证据，从而寻找更多的相关数据来发展需要生成的理论)。纳入标准：(1)注册护士。(2)具有参与专科护理团队经历≥1年。(3)能充分表达自己内心的真实感受和想法。(4)了解本研究的目的，自愿参加本研究。采用3种方法接近和筛选访谈对象：直接根据纳入标准寻找；请被访谈对象引荐；由医院管理者推荐。向入选对象解释访谈目的，发放“招募访谈对象说明书”，访谈时回避上级管理人员，访谈内容不与访谈对象所在医院人员交流，确保访谈对象以开放轻松的心态接受访谈。样本量以资料饱和为标准。

1.2方法

1.2.1研究方法 采用Glaser传统扎根理论研究方法，研究流程，见图1。本研究获医院伦理委员会批准，自2018年3-10月收集资料，采用半结构式访谈法。初步确定访谈提纲后，试访谈1位专科团队负责人和1位护理部主任后，确定最终访谈提纲。内容包括：(1)您理解的护理专科团队是由哪些人组成？(2)您认为护理专科团队应该发挥哪些职责？(3)您目前了解或参与的护理专科团队有哪些？(4)您参与或管理的护理团队，最初的成立原因和职责是什么？(5)您所在的专科护理发展团队是如何工作运行的？(6)各个成员是如何在团队中发挥协同作用的？(7)您认为，目前的护理专科团队建设，在哪些方面可以做得更好？征得访谈对象同意并签署知情同意书及录音，访谈时间20～50 min。

图1 研究流程图

1.2.2资料分析方法 访谈结束后尽快将录音资料逐字转录为Word文档，同时记录患者谈话中出现的停顿、语音语调、特殊情绪、手势表现等并撰写访谈备忘录，经2人核对后用于资料分析[6-7]。本研究采用质性研究分析软件Nvivo 8.0整理资料，运用Glaser传统扎根理论的实质性编码、理论性编码策略及不断比较的方法析出主题[8]。Nvivo编码功能完善，其编码主要分为2种，1种是自由节点(Free nodes)，另一种为树状节点(Tree nodes)。本研究所采用的编码则按照开放编码(Open coding)、主轴编码(Axial coding)和选择编码(Selective coding)的顺序进行编码。研究者通过对现象进行归纳并形成相关概念，再将有相似属性的概念进行进一步的范畴化；再分析访谈资料中各个范畴之间以及其所属概念间的关系；最后产生本研究的核心范畴，并得出最后的框架模型。

2 结果

2.1访谈对象一般资料 见表1。

表1 访谈对象一般资料

2.2编码结果 本研究的编码过程主要分为3个阶段。第1阶段：开放式编码，开放式编码是选择要编码的句子或段落，并赋予相应的编码，形成自由节点，对本研究所有访谈资料进行逐句详细编码，最终本研究共获得153个自有节点，如“多学科团队”“护理专家”等，对经归纳分析后形成27个概念，再将这些概念进一步的分类组合，将具有相同特征或内涵接近的概念归入到各自范畴，最终获得10个范畴，作为开放式编码的结果。第2阶段：主轴式编码即通过对10个范畴进行反复的比较、分析，最终得出3个主范畴，分别是护理专科团队核心成员组成、护理专科团队核心职能、护理专科团队建设运转过程。第3阶段：选择性编码，即根据主范畴的内在联系与逻辑关系，抽象出最终的核心范畴-护理专科团队建设模型，见图2。

图2 护理专科团队建设模型

2.2.1护理专科团队核心成员 经过访谈资料的编码概念化、提炼范畴、归纳主题及补充分析相关媒体资料，析出护理专科团队应由“多学科专家(Specialists)、相关专业的专科护士(Specialist nurses)和各科室高年资护士(Senior nurse)”3类核心成员组成。

2.2.1.1多学科专家 专科团队的核心在于多学科合作，每个专科团队均要有自己对应的专家库，如营养师、康复师、疼痛科、血管外科、超声科等相应专科的具有一定学术水平的专家参与。专家负责培训、指导以及疑难病例护理方案决策等。S3:“有的人会认为，你是专科护士，就应该什么(知识)都懂，但我觉得术业有专攻，在某些方面，还是希望能得到医疗专家的指导。” S4：“超声科的医生们，在经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)穿刺方面，给了我们很多帮助，我觉得团队的核心成员里应该要有这些专家。”S7:“现在都讲究多学科团队(MDT),这是有道理的，我们护理专科团队肯定需要这些MDT专家。”S12：“我是中医护理团队的，我们这几年，请了很多中医专家来上课，就是因为觉得自己是学的西医护理，很多中医知识，得一点点学，向谁学呢，就是这些专家。”S15：“其实有些时候，我们作为护理专家的决策是正确的，但患者有时候会不太信任(护士)，如果有医疗专家在，他们就更容易接受一些。”

2.2.1.2专科护士 相应领域的专科护士作为团队的核心成员，在团队中承担一定的小组长职责，发挥以点带面的作用。S1：“我现在在这个团队里，但我想假如我是这方面的专科护士，工作起来会更好一些。”S2：“我们医院现在已经有8个专科护理团队了，我就发现那些专科护士多的团队，专业活动开展和团队氛围都特别好。”S8:“专科护士在我国目前整体数量还不多，作用发挥得还不明显，最好的模式是借助团队，让专科护士在团队中发挥引领作用。”S10：“作为专科护士，在这个团队里，肯定要主动多付出一些的，总感觉身份不一样，就该多做一些，就感觉医院是为了发挥我们专科护士作用才设立这些团队的，你不多体现点价值，都对不住领导对不住其他信任你的人。”

2.2.1.3高年资护士 高年资护士负责各科室的联络和二级培训，参与各科室专科护理质控和护理疑难病例讨论等。S2：“作为工作30多年的老护士，我其实不太想去门诊啊供应室啊什么的，感觉变成导医变成工人了，有机会在团队里发挥作用，我还是很开心的，现在不光我们科室，医院其他科室的护士，甚至是医生，看到我，都很谦虚地叫我老师。”S8：“很多医院会让老护士参与进来，老护士是医院的宝，有很多经验，应该好好使用。”S11：“我遇到专科难题时，特别希望能得到高年资护士的意见和建议，有她们在，我心里觉得很踏实。”S14：“当时应聘团队成员时，竞争还是很激烈的，我后来被选中，可能是领导看中我20多年在外科病房工作的经历吧。”

2.2.2护理专科团队核心职能 护理专科团队建设模型包括专科质控、科研循证和教育培训3项核心职能。

2.2.2.1专科质控(Quality control) 即专科护理质量管理，是指按照护理质量形成的过程和规律，对构成护理质量的各要素进行计划、组织、协调和控制，以保证专科护理工作达到规定标准和满足服务对象需要的活动过程[10]。S3：“目前我参与的团队工作主要是负责专科护理质量检查，检查结果会汇总给护理部，纳入到季度检查分析中，结果还是比较权威的，所以，我们会很认真地进行检查。”S5：“成立专科护理团队的目的就是为了提升护理质量，我想(团队的)职能重中之重就是质控。”S14：“以前都是领导查我们，现在作为团队的核心成员，也会去检查专科质量，感觉角度不一样了，会发现以前看不到的问题。”S15：“核心职能呢，重点就是质量管理，系统地进行检查控制，要标准统一，达到全院的专科护理同质化。”

2.2.2.2科研循证(Scientific research) 即基于临床实践中的专科护理问题，应用科研的思维和工作方式，慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳证据以提升临床专科护理水平[11]。S1：“不能总凭经验解决临床问题，有时我也会去查资料，但毕竟起点低，外文就不行，我觉得团队里应该纳入一些高学历有科研能力的护士，让她们负责一些查资料等工作，可以科学地改善临床问题。”S3：“读专科护士那会儿，每天查文献到半夜，就感觉科研还是很重要的，所以，我觉得团队的职能应该包括科研，以循证的方式去解决问题，这样大家都少走弯路。”S9：“循证吧，现在也挺提倡的。站在巨人的肩膀上，比我们之前摸黑走路好多了。”S13：“用循证来反思我们目前的临床实践，我觉得还是非常必要的，团队职能中应该包含科研循证。”

2.2.2.3教育培训(Training) 即根据专科质控中发现的薄弱环节，针对性地制定培训方案并落实，形式包括理论授课、操作示范、工作坊、案例分析讨论及多学科联合查房等，旨在不断提高专科知识和操作技能，进而提升专科护理水平[12]。S2：“我以前在科里是总带教老师，每年会制定培训计划，科室的，我觉得，要想提升能力，重点还要抓培训。”S6：“培训啊，这个好像各个专科团队都在做，而且有了团队，好像(培训)形式也多起来了，我喜欢工作坊这样的，趣味性比较多，而且动手机会也多。”S8：“解决问题和困惑，培训是关键，我们医院一直很重视培训，因此，这个团队的核心职能之一必然要有培训教育。”S12：“中医的培训还是很有意思的，我去参加过草药园体验，比以往在书本上直观多了，我很喜欢参加我们团队的培训，觉得团队应该多开展一些有意义的培训活动。”

2.2.3护理专科团队建设运转过程 护理专科团队建设模型的运转流程包括发现问题、制定方案、培训落实、质控检查，这4个方面循回往复，周而复始，动态发展。

2.2.3.1发现问题(Analysis) 通过调查专科护理团队工作开展情况及质量现状，结合国内外现状，明确定位，分析问题，查找原因。S5：“第1步，当然是评估啦，要发现问题，才知道下一步做什么事情。”S6：“我们成立专科团队之初，就是进行了大面积的调查，患者的、护士的、医生的，各种调查表，还有现场检查。收集了一堆的资料。我觉得这个还是很有必要的，以前不觉得，全面调查后发现还是有很多事情需要积极改善的。”S8：“任何的管理都离不开PDCA，这个团队的工作运行也一样，无非是发现问题，计划、执行、检查和处置等。”

2.2.3.2制定方案(Plan) 针对问题，设立团队目标，通过团队决策制定相关计划，包括使命、目标、战略、政策、程序、规则、方案、预算等[1]。S5：“发现问题后，明确目标很关键，比如用头脑风暴法、5W1H法等来制定方案。”S8：“在清楚了解问题状况后，首要的还是制定计划，下一步团队怎么做，怎么改善现状，这个需要团队领导力和团队决策共同作用。”S15：“团队的工作任务很重要，一个团队的绩效如何，和任务的制定关系很大，就像打仗，这仗怎么打，要有方案。”

2.2.3.3培训落实(Do) 明确团队成员的任务职责，利用团队内成员优势互补，发挥协同作用，具体落实相关培训及工作任务。S2：“做是关键吧，计划定好了，大家都不执行就麻烦了，我觉得我是执行力很好的人，我也建议我的团队成员也要做执行力强的人。” S6：“一般计划制定好，我们就会先开展成员内培训啊，然后是科室二级培训，先统一思想。”S8：“方案实施中，领导肯定要以身作则的，做得好不好，一半在领导，下面的人都看着的，你说差不多了，大家就做3成，装装样子就好了，但团队要发展，不严格执行计划，那就等于前功尽弃了。”

2.2.3.4质控检查(Check) 检查任务完成结果，团队绩效和个人绩效，发现新问题，周而复始。S5：“计划容易执行难，要不断地去督查，看是不是偏离航道了，或者有没有新的问题出现。”S9：“我们有一项新举措时，都会不停地去检查，看做了没，做得怎么样了，每日总结每周总结，月度会议更要点评，可能有的人觉得有点烦，但我觉得还是很有必要的，如果不查，最后大家都有自己的理解，做出来就千奇百怪了。”S13：“我们静疗团队，那时为了推规范固定敷贴，花了很多心思，你纠正了这个动作，会有另外奇怪的固定方式出来，我们就很奇怪，后来就不停地查，还拍视频、照片，现在已经基本完全改善了，这个过程让我对督查这个环节还是有了一些新的理解，觉得很有必要。”

2.3护理专科团队建设模型5个理论假设 本研究基于上述结果分析，从角色管理和团队管理中，借鉴协同效应和社会助长效应，提出：(1)护理专科团队建设模型中核心成员包括多学科专家、相关专业的专科护士和各科室高年资护士。(2)护理专科团队建设模型可发挥专科护士作用，促进高年资护士职业发展，发挥多学科团队协同作用。(3)护理专科团队建设模型包括专科质控、科研循证和教育培训3项核心职能。(4)护理专科团队建设模型的运转流程包括发现问题、制定方案、培训落实、质控检查，循环往复，周而复始。(5)护理专科团队建设模型包含了高效团队的核心要素[1]，可提升护理专科团队效能。

3 讨论

3.1构建护理专科团队建设模型的意义 本研究基于扎根理论，以大量第一手资料为本，从开放式编码到提升概念，升华类属，剥茧抽丝，整个过程要求研究者不断自省，以保证研究信效度和严谨性。最终构建了“护理专科团队建设模型”，界定了团队必须的核心成员、主要职责以及运转流程，为丰富团队建设的理论研究以及进一步发展专科护理团队提供实践指导意义。

3.2基于护理专科团队建设模型实现护理团队的高效运作 根据“护理专科团队建设模型”，应由多学科专家、相关专业的专科护士和各科室高年资护士3类人员组成团队核心成员，团队建设核心在于多学科合作，每个专科团队均有自己对应的专家库，如营养师、康复师、疼痛科主任、血管外科主任、超声科主任等相应专科的具有一定学术水平的专家参与。专家负责培训、指导以及疑难病例护理方案决策等；专科护士作为团队的核心成员，在团队中承担一定的小组长职责，发挥以点带面的作用；高年资护士负责各科室的联络和二级培训，参与各科室专科护理质控和护理疑难病例讨论等。从团队职能上，将团队分为3个组，即专科质控组、科研循证组和教育培训组，3个组通过发现问题-制定方案-培训落实-检查评价，组成一个类似戴明环的循环闭合圈，将专科质量和学科水平以螺旋式上升的方式进行发展提升，以实现团队的高效运作。

3.3研究的创新与局限 本研究运用扎根理论研究构建了护理专科团队建设模型及其假设，为护理专科团队的研究与实践提供理论基础。但由于本研究的资料收集仅限于浙江省，且主要从管理者和团队核心成员的视觉开展理论研究，未广泛涉及和体现团队建设实践中其他相关人员，有待后续扩大研究人群，进一步多角度关注护理专科团队建设，并结合量性研究不断验证和完善理论模型。