容积-黏度吞咽测试在桥小脑角肿瘤患者术后护理中的应用

刘玉霞 王胜文 钟美浓 蔡有弟 李晓玲 陈妙霞 黄师菊

(中山大学附属第三医院 1.神经外科；2.泌尿外科；3.营养科；4.护理部；5.外科，广东 广州 510630)

桥小脑角(Cerebellopontine angle,CPA)是位于小脑、桥脑和颞骨岩部之间的不规则间隙，是后组颅神经在硬膜下走行的区域[1]。手术切除桥小脑角区肿瘤时易损伤或牵拉后组颅神经，且术后水肿高峰期后组颅神经受肿胀脑组织的压迫，使患者易发生饮水呛咳、吞咽障碍、声音嘶哑等后组颅神经受损症状[2]，而吞咽障碍不及时治疗会进一步导致营养不良、误吸、吸入性肺炎等并发症的发生[3]，严重影响患者康复。目前临床上常使用洼田饮水试验进行吞咽障碍筛查，但国外研究[4-5]表明洼田饮水试验对误吸预测的敏感度和特异度均不理想。而容积-黏度吞咽测试(Volume-viscosity swallow test)能从吞咽的安全性和有效性两方面进行吞咽障碍筛查，同时测试出最适合吞咽的容积及稠度。我院神经外科于2018年5-12月，对28例桥小脑角肿瘤患者术后早期行基于容积-黏度吞咽测试的规范化吞咽功能评定与护理，并给予个体化的全程营养护理，获得快速康复，所有患者未发生误吸、吸入性肺炎、营养不良并发症，出院时均能经口进食，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组28例患者中男12例，女16例，年龄32～65岁，病程1个月～10年。所有患者术后病理诊断为桥小脑角区良性肿瘤，其中听神经瘤22例，脑膜瘤6例。肿瘤直径<1.5 cm 11例，1.5～3.0 cm 16例，>3.0 cm 1例。入院时听神经瘤患者均伴有不同程度的听力下降或耳鸣，其余伴有症状为头晕、头痛、面部麻木。所有患者入院时没有严重并发症，容积-黏度吞咽测试结果均为阴性，营养风险筛查2002 (Nutritional risk screening 2002, NRS 2002)评分均<3分。

1.2治疗 28例患者均由同一组医生行“神经电生理监测下桥小脑角区肿瘤切除术”，手术时间(4.2±0.9) h，术后予降颅压、营养神经、抗炎、护胃、化痰等治疗措施。患者术后均神志清醒，能够配合完成指令性动作。

1.3结果 28例患者术后住院时间为(8.7±1.4) d，出院时容积-黏度吞咽测试安全性指标均为阴性，能够经口进食；3例患者进食20 mL布丁状半固体存在分次吞咽。所有患者营养指标(血红蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白)均达到正常水平。

2 护理

2.1术后常规护理 所有患者术后均予严密观察神志、瞳孔、生命体征变化，观察伤口愈合情况，预防压疮，协助生活护理等常规护理措施。同时加强口腔护理，患者每餐进食后均进行口腔清洁，尤其注意面瘫侧残留食物的清洁。

2.2个体化护理

2.2.1面瘫护理 本组28例患者均在术后不同时期出现不同程度面瘫症状。主要的表现有患侧眼睑闭合不全、额纹消失、鼻唇沟变浅、口角歪斜、伸舌偏向一侧。面瘫患者请针灸科协助针灸治疗，同时为患者实施以下护理措施，(1)眼部护理:用生理盐水棉球清洗眼部分泌物，睡前使用红霉素眼膏外涂，并用凡士林纱布覆盖以保持眼部的湿润。(2)脸部护理:温水洗脸，患侧面部禁止冷热敷，指导患者用大鱼际肌或拇指指腹环形按摩面部。(3)康复训练指导:指导患者训练皱眉、闭眼、努鼻、张口、鼓腮、龇牙、吹气等动作，从少到多，循序渐进，促进神经功能恢复。经过治疗与护理，患者面瘫症状均有明显改善。

2.2.2心理护理 开颅手术除了给患者带来身体疼痛、担心预后以外，还会因面瘫、流涎等自我形象的改变，以及术后不能顺利进食等因素给患者带来更沉重的心理压力。本组患者均有不同程度的情绪改变，其中1例24岁听神经瘤女性患者，术后难以接受自身形象的改变，出现明显的情绪波动，拒绝探视，拒绝配合治疗、护理措施。针对患者的情况给予以下心理护理措施：(1)向患者详细解释出现面瘫及吞咽障碍的原因、促进形象及功能恢复的方法。(2)强调各项治疗、护理措施对疾病恢复的重要性。(3)以亲切的语言与患者进行沟通，建立患者对医护人员及现代医疗技术的信任。(4)讲解恢复成功的案例，增强患者的信心。通过各项心理护理措施，患者逐渐配合针灸治疗、口腔功能锻炼、摄食训练等，并能够按照每日容积-黏度吞咽测试结果配合护士的指导进行饮食，未出现误吸等并发症。出院前患者可正常经口进食，面瘫症状较前明显改善，出院后1个月回访，患者面部形象完全恢复正常，并能参加正常的日常活动。

2.2.3吞咽护理

2.2.3.1吞咽功能评定 所有患者术后7 d内每日予容积-黏度吞咽测试评定吞咽功能情况，以早期发现吞咽障碍患者，给予针对性的护理措施，避免相关并发症的发生。容积-黏度吞咽测试流程如下，(1)用物准备：凝固粉(顺凝宝3包)，各装有140 mL水(室温)的水杯3个，50 mL医用冲洗器1个，指脉氧监测仪1个。(2)患者准备：所有患者清醒能配合测试，病情允许的情况下床头尽可能地抬高。交代并确保患者理解操作过程中的配合方法，请患者说出自己的名字或其他短语，以此作为音质的参考，为患者佩戴指脉氧检测仪监测血氧情况。(3)调配不同稠度液体：将1包(6.4 g)凝固粉缓慢倒入水杯内，搅拌均匀，将水调成糖浆稠度液体；将2包(12.8 g)凝固粉缓慢倒入水杯内，搅拌均匀，将水调成布丁状稠度半固体。(4)实施操作：为了减少误吸的风险，不危及患者的健康，测试顺序依次为中等糖浆稠度液体、水、布丁状半固体；从5 mL、10 mL、20 mL由低到高的容积开始测试。测试过程中观察患者安全性及有效性指标的变化，安全性受损相关指标为患者出现咳嗽、音质改变、血氧饱和度下降，有效性受损相关指标为唇部闭合不全、口腔残留、分次吞咽、咽部残留。若测试过程中安全性指标受损，则不进行低稠度及同等稠度高容积的测试(如测试糖浆稠度10 mL患者出现呛咳，则不进行糖浆稠度20 mL及液体水的测试，直接进入布丁状半固体的测试)，及时记录测试结果，出现有效性指标受损做好记录可以继续进行测试。容积-黏度吞咽测试流程，见图1。

图1 容积-黏度吞咽测试流程图

2.2.3.2进食途径及食物的选择 根据测试结果为患者选择合适的进食途径。若患者进食5 mL布丁状食物便出现安全性指标受损，为了保证患者进食安全，为患者停留胃管进行鼻饲饮食。根据测试结果，按照低稠度、高容积的原则，为患者选择合适的经口进食的食物，全部测试过程均能完成且结果均为阴性，可正常经口进食。如患者进食5 mL液体水出现了呛咳，10 mL及20 mL布丁状食物有分次吞咽，则限制液体水的摄入，为患者选择糖浆稠度20 mL食物，使用凝固粉将水调成糖浆稠度用于水的补充。本组有2例肿瘤直径较大的患者在术后第3～5天及第3～6天出现进食5 mL食物发生呛咳，期间给予停留胃管鼻饲，术后第6天及第7天测试布丁状半固体安全性通过，给予拔除胃管经口进食布丁稠度食物，无安全性受损。

2.2.3.3吞咽的安全性护理 (1)经口进食患者：若测试过程中有任一稠度安全性指标均为阴性，患者能够满足经口进食的需求，为了保证患者的进食安全，需由吞咽专科护士指导家属食物制作的方法并为患者进行摄食训练后由家属喂食。家属按照营养餐单的内容在护士的协助与指导下准备适合患者吞咽与营养需求的食物，记录每次的进食种类及量，评估患者每日营养摄入达标情况，调整营养计划，保证患者的营养需求。本组大部分患者术后7 d内均能够满足经口进食的条件，仅有2例患者术后分别限制经口进食3 d及4 d。经口喂食注意事项[6]：安静舒适的进食环境，避免因分散注意力而引起呛咳；将食物调配成能够通过安全测试的稠度，并兼顾食物的色、香、味及温度；选择附有保护胶套或边缘钝的长柄面浅的勺子；患者术后1～2 d不能坐起时，进食时摇高床头30°，患者能够坐起时，坐位下进食，进食时头部稍前屈；将食物放在健侧，以使患者快速感知到食物的存在，促进吞咽动作的启动；喂食时速度勿过快，吞完一口再吞另一口，过程中勿催促患者，可适当提醒患者；每次进食后均进行口腔清洁，避免口腔内食物的残留，导致误吸以及口腔感染的的发生。(2)鼻饲患者：患者布丁状5 mL仍出现安全性指标受损则限制患者经口进食给予停留胃管鼻饲。鼻饲时注意事项[7]：留置胃管前家属签署知情同意书，告知留置胃管的目的及可能导致的损伤与并发症；置管长度为发际到剑突距离加5 cm，以保证胃管末端达到胃幽门后；使用pH试纸检测抽出的胃内容物的pH值判断胃管是否在胃内，检测pH值1.0～5.5为安全范围，当不能回抽出胃内容物时，使用X线检测以确定胃管是否在胃内；置入后每4 h评估一次胃管的位置；标记胃管在体外的长度，喂养时注意观察有无长度的改变，发现明显改变时，重新检测胃管的位置；鼻饲时若无半坐卧位禁忌，抬高床头30°～45°，鼻饲结束后保持原体位30～60 min；每次喂养量不超过400 mL，温度38～40 ℃；每次喂养前检查胃残留量，胃残留量>200 mL时，检查患者有无恶心呕吐、腹胀、肠鸣音是否正常，调整鼻饲量；每日进行口腔护理2次。

2.3全程营养干预

2.3.1营养风险筛查与营养评定 使用NRS 2002营养风险筛查工具为所有患者进行营养风险筛查，NRS 2002被欧洲肠外肠内营养学会和中国临床营养学会推荐为住院患者营养风险评定的首选工具[8-9]。该量表信效度良好，使用简便、具有良好的前瞻性，适用于95%以上的中国住院患者[10]。所有患者在入院时、术后第1天行营养风险筛查，评分<3分者1周后复评，≥3分者请营养专科护士会诊，进一步评定患者营养状况，予全程营养干预。本组患者入院时NRS 2002评分结果均<3分；术后第1天有2例患者的NRS 2002评分<3分，余26例患者评分≥3分；术后1周27例患者NRS 2002评分<3分，仅1例评分为4分，持续为其进行营养干预护理，出院时该患者NRS 2002评分1分，各项营养指标恢复正常。

2.3.2制定个性化营养餐单 根据容积-黏度吞咽测试以及NRS 2002营养风险筛查结果，结合患者体重及临床检验结果，选择合适的进食途径，计算患者每日所需热量以及各营养素的分配，根据患者具体情况选择合适的肠内营养制剂，制定饮食餐谱，列出每个时间段所需食物/营养液的种类及量，以及所能够提供的能量，并根据病情变化与转归及时调整营养餐谱的内容。密切观察患者有无消化不良、腹泻、呕吐等消化道症状，记录出入量，保证出入量平衡。本组有2例65岁男性患者术后第3～5天容积-黏度吞咽测试结果均为5 mL布丁状出现安全性指标受损，因此为患者停留胃管。1例患者在间歇鼻饲肠内营养乳剂(瑞素)的第1天出现腹泻，8 h内解4次稀便，考虑到患者肠内营养不耐受，由于患者年龄较大，且处于卧床状态，为患者选用含有膳食纤维的肠内营养混悬液佳维体(TPF-FOS)，使用肠内营养泵持续输注，首日速度为30 mL/h，后逐渐增加至80 mL/h[7]，患者腹泻症状逐渐好转。

3 小结

吞咽障碍是桥小脑角肿瘤术后患者常见的并发症[2]，通过早期筛查及时发现吞咽障碍及营养风险，给予全程的营养干预和功能锻炼指导，满足营养需求、促进神经功能的恢复，对于疾病的预后起到至关重要的作用。本组28例患者术后7 d内每日均行容积-黏度吞咽测试，能够观察到患者吞咽功能的动态变化，及时发现吞咽障碍，从而为患者选择合适的进食途径以及适合患者吞咽的容积及稠度；改变了传统护理中患者出现饮水呛咳才关注其吞咽问题，只要出现饮水呛咳便给予留置胃管的护理方法；减少了胃管的留置率，进而减轻了停留胃管给患者带来的痛苦及减少了胃管的留置导致的食物返流；同时增加了患者经口进食的机会，保留了食物对味蕾的刺激，促进了患者吞咽动作的启动，更有利于吞咽功能的恢复。此外，营养对患者的疾病康复极为重要，全程系统化的营养干预，包括早期营养筛查、准确的营养评定、具体的营养支持和有效的营养评价，保证患者吞咽安全的前提下满足其营养的需求，进一步促进疾病的康复。