婴幼儿尿液标本非侵入性采集技术的最佳证据总结

张彩凤 罗毅 邓永芳 余卓文 高艳 乐洁 李佳琦 胡肖银

(1.广东省广州市妇女儿童医疗中心，广东 广州 510623；2.上海复旦大学附属儿科医院消化科,上海 201102)

尿路感染可引起患儿发热与远期并发症(如高血压和肾功能下降)，而尿液标本采集技术会影响尿路感染诊断的及时性与准确性，从而可能导致治疗过度或治疗不足[1]。美国儿科学会(American academy of pediatrics，AAP)指出高热婴幼儿若确定不属于尿路感染低风险，可通过最方便的方法获取标本并进行尿液分析[2]。若结果提示尿路感染，则应通过导尿或耻骨上穿刺获得尿液标本进行培养；若结果呈阴性，只需要密切随访临床症状[2]。然而，由于婴幼儿不能自行如厕、尿量少及排尿不规律的特点，其尿液标本采集成功率低、采集耗时过长会影响尿路感染诊断的及时性。目前国内婴幼儿尿液标本采集方法主要集中在尿袋法[3-4]、棉球法[5]、腹部穴位按摩法[6]等，国外还报道了尿垫法[7]、隔空清洁采集尿液法[8]、膀胱刺激法[9-11]等。有1篇怀疑尿路感染婴幼儿尿液标本采集技术的证据总结[12]，包括侵入性与非侵入性采集技术，但其纳入的文献未涉及国内研究且未对证据质量进行评级。因此，本研究拟针对婴幼儿尿液标本非侵入性采集技术的国内外证据进行总结分析，旨在为临床医务人员尿液标本采集实践提供可操作性的参考意见。

1 资料与方法

1.1检索策略 采用关键词进行检索，中文检索词为“尿液标本采集”“尿液标本收集”“尿路感染”“儿童”“儿科”“婴幼儿”“患儿”“新生儿”，英文检索词为“Urine specimen collection”“Urine tract infections”“child”“pediatric”“paediatric”“infant”“newborn”，依照“6S”循证护理资源分布示意图进行计算机证据检索，依次为：临床顾问(UPTODATE)、临床决策循证数据库(Foreign evidence -based medicine, FEBM)、英国国家临床医学研究所指南网(National institute for health and care excellence，NICE)、加拿大安大略注册护士协会(Registered nurses association of ontario，RNAO)、苏格兰院际指南网(Scottish intercollegiate guidelines network，SIGN)、JBI循证卫生保健中心数据库(The joanna briggs institute,JBI)、美国卫生与公共服务部官网(Agency for healthcare research and quality，AHRQ)、医脉通指南、Cochrane Library。同时，还补充了原始文献数据库与泌尿专业网站：PubMed 、中国知网(CKNI)、万方医学网、欧洲泌尿外科协会官网(European association of urology, EAU)。检索文献类型为指南、最佳实践、证据总结、专家共识、系统评价。检索时限均为建库-2020年4月30日。

1.2文献的纳入与排除标准 文献纳入标准：内容涉及婴幼儿尿液标本非侵入性采集方法；翻译的指南纳入原始版本；文献类型为指南、系统评价、证据总结、专家共识、最佳临床实践；中文或英语文献；发表年限为2020年4月30日之前。文献排除标准：不能获得全文；翻译的指南或指南的解读版或重复收录的指南；非循证指南或证据总结；文献质量低的文献。

1.3文献质量评价

1.3.1指南的质量评价标准 采用英国“临床指南研究与评价系统”(Appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE II)[13]：该评价工具包括6个领域23个主要条目，以及2个总体评估条目。6个领域分别是范围和目的、参与人员、严谨性、清晰性、应用性、独立性。每个条目及2个总体评价条目均按7分划分等级，即1代表很不同意、7代表很同意，得分越高说明与该条目符合程度越高。

1.3.2证据总结的质量评价标准 证据总结的质量评价追溯到证据所依据的原始文献，根据原始文献类型选择相应的评价标准进行质量评价。

1.3.3专家共识类指南的质量评价标准 采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对专家意见和专业共识类文章的质量评价工具[14]。该工具包括6个评价项目，评价者对每个评价项目做出“是”“否”“不清楚”“不适用”的判断，并最终经过小组讨论，决定该文献质量。

1.3.4系统评价的质量评价标准 采用澳大利亚循证JBI卫生保健中心对应的评价标准进行质量评价[15]。该工具包括11个评价项目，评价者对每个评价项目做出“是”“否”“不清楚”“不适用”的判断，并最终经过小组讨论，决定该文献质量。

1.4文献质量与证据等级的评价过程 成立评价小组，小组成员为4名硕士学历、曾接受过系统规范的循证培训且具有10年以上儿科临床经验的研究护士，在文献检索、文献质量及证据分级评价方面具有丰富的经验。在文献质量评价时，临床指南由4名研究者独立进行文献质量评价；系统评价与原始文献的质量评价由2名研究者独立进行。若评价结果不一致时，小组成员则通过讨论后达成共识。当不同来源的证据结论存在冲突时，本文遵循的文献纳入原则是循证证据优先、高质量证据优先、证据发表时间优先、国内指南优先。来源不同机构的证据采用的分级及推荐级别系统不同，本研究直接应用纳入文献原有的证据分级和推荐级别，若无证据评价结果则统一采用了2014版JBI证据预分级及证据推荐级别系统进行证据分级[16-17]。评价小组根据纳入文献的研究设计进行预分级，分为l～5级，同时从证据的可行性(Feasibility)、适宜性(Appropriateness)、意义(Meaningfulness)、有效性(Effectiveness)、经济性(Economics)5个方面进行评价，确定证据的推荐级别，即A级推荐(强推荐)和B级推荐(弱推荐)。

2 结果

2.1纳入文献的一般情况 本研究共检索到244篇文献，查重后获得文献240篇，阅读题目和摘要后剔除文献223篇，获取剩余17篇文献的全文，其中无法获取全文1篇，阅读余下文献全文，并进行文献评价，最终纳入7篇文献，其中指南4篇，证据总结1篇，系统评价2篇，文献筛选流程见图1。纳入文献的一般特征，见表1。

图1 文献筛选流程图

表1 纳人文献的一般特征

2.2文献质量评价结果

2.2.1指南的质量评价结果 本研究共纳入4篇指南[1,2,18,21]，分别来源于PubMed、EAU、NICE与医脉通。来自医脉通的1篇[21]指南属于专家共识类指南，采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对专家共识类文献的评价标准进行评价，其评价结果：除条目6“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方？”的评价结果为“否”，其余评价结果均为“是”，经讨论，该指南总体评定为“质量高”，予纳入。余下3篇临床实践指南采用AGREE II量表进行质量评价，评价结果，见表2。3篇指南 5个领域的标准化百分率均>50%，属于强推荐指南证据[22]，全部纳入。

表2 临床实践指南的质量评价结果

2.2.2证据总结的质量评价结果 本研究纳人1篇证据总结[12]，来源于计算机决策系统层面的UPTODATE临床顾问，所采用证据来源于1篇临床实践指南[2]、1篇队列研究[23]、3篇类实验研究[24-26]及一项最佳临床实践[27]，全部纳入。

2.2.3系统评价的质量评价结果 本研究纳入2篇系统评价，分别来自Cochrane library[19]与FEBM[20]。其中1篇系统评价[20]未提出进一步的研究方向，因此“提出的进一步研究方向是否恰当？”为“不适用”；2篇文献的其余选项均为“是”，研究设计完整，整体质量较高，全部纳入。

2.3证据汇总及描述 根据证据的纳入原则，对提取的30条证据进行归纳和分析，最终梳理汇总为尿液标本采集前准备、采集时机、采集方法、采集实践者及标本处理等5个方面11条最佳证据，见表3。

3 讨论

3.1采集前准备与采集时机 尿液标本采集前准备与采集时机的最佳证据来源于UPTODATE于2018年发布的1篇证据总结[12]、中华人民共和国卫生部于2011年发布的1篇指南[21]及AAP于2011年发布的1篇指南[2]。来自Cochrane Library于2020年发布的一项系统评价[19]结果显示，患儿在尿液标本采集前进食不足会降低尿液标本采集成功率，因此在采集前应给予婴幼儿进食。证据总结[12]指出，婴儿吃奶时间不宜超过20 min，研究[30]表明，婴幼儿在奶后20～30 min便会开始排空膀胱尿液。临床上，医务人员由于缺少评估患儿是否进食环节的意识，导致经常错过了最佳采集时机。推荐医务人员采集婴幼儿尿液标本前，应做好进食宣教，根据年龄和体质量给予适量进食，进食时间不宜超过20 min(进食困难者适当延长进食时间)，在奶后20～25 min开始采集尿液标本[12,23-24]。系统评价[19]提示，在采用膀胱刺激法采集尿液标本过程中，婴幼儿的哭泣与轻度疼痛发生率为77%～100%，为预防/减轻哭泣与疼痛，证据[12,24]推荐在刺激前进行非药物性镇痛，如给新生儿进行非营养性吸吮。临床上，在进行侵入性操作时，医务人员会采用分散注意力方式(如观看动画片)来减轻患儿疼痛与提高依从性[31]，推荐医务人员在采集尿液过程中也应采用类似的非药物性镇痛法，减轻婴幼儿的哭泣与疼痛。FEBM于2016年发布的系统评价[20]则显示通过尿袋法采集标本的尿培养假阳性率高达61.1%。EAU的指南[1]指出，尿袋法的假阳性率很高主要与没有做好生殖器的采集前清洁工作有关，因此采集前应注意清洁婴幼儿会阴部，尤其是女婴与包皮过长的男婴。临床上，医务人员采集中段尿标本时会严格清洁消毒婴幼儿的会阴部，但容易忽视其他尿液标本的清洁消毒，导致标本被污染，污染率为16%～46.6%[20,23]。推荐医务人员在采集任何类型检测的婴幼儿尿液标本前，应该使用肥皂液洗手或消毒湿巾擦手，然后用温水和肥皂彻底清洁婴儿的生殖器，并用无菌纱布擦干[2,12,21,23-24]。

3.2采集技术 婴幼儿非侵入性尿液标本采集技术的证据来源于UPTODATE证据总结[12]、AAP指南[2]、NICE指南[18]、Cochrane library系统评价[19]、中华人民共和国卫生部指南[21]、EAU指南[1]，包括以下4类采集方法。

3.2.1尿袋法 AAP指南[2]推荐：若高热婴幼儿确定不属于尿路感染低风险，可通过最方便的方法获取尿液标本进行尿液分析(证据质量：A，强烈推荐)。尿袋法由于无创性与便利性，往往是临床医务人员与患儿家长的首选方法。证据总结[12]与我国指南[21]也推荐，对于6月龄及以上的婴幼儿和儿童可采用尿袋收集尿液标本。EAU指南[1]明确道：通过尿袋法获得的尿液标本进行尿液分析时，若试纸对白细胞酯酶和亚硝酸盐均呈阴性，或者显微镜分析对脓尿和细菌尿均呈阴性，则可以排除尿路感染，而无需进行确认性的培养。尿袋法与导尿法作为尿路感染预测指标的对比研究结果[32]显示，前者敏感性高于后者，因此，研究者推荐通过尿袋法采集的尿液标本来确定是否有必要进行导尿法。对于6月龄及以上的婴儿和儿童，推荐医务人员可采用尿袋法收集尿液分析标本，定时察看收集容器(如每隔15 min)，一旦有排尿，立即移除尿袋。

3.2.2膀胱刺激法 一项队列研究[23]结果显示，膀胱刺激法与导尿法获取的尿液标本污染率为分别16%、6%，两组间差异不具有统计学意义。系统评价[19]研究结果表明，膀胱刺激法可提高5 min内的尿液标本采集成功率(31%～78%)，高于无膀胱刺激组(12%～33%)，且具有统计学意义。由此可知，膀胱刺激法可成为婴幼儿快速而有效的尿液标本采集方法。目前国外报道的膀胱刺激法主要有2种：(1)手指敲打与按摩法：助手或父母双手抱住患儿腋下，使其双腿悬垂。一名检查者轻柔地叩击患儿耻骨皮肤区域，频率约为100次/min，持续30 s，随后在腰椎旁区划圈按摩30 s，重复交替进行，直到排尿，另一名助手在婴儿会阴部附近放置一个无菌收集器，以收集中段尿液，这一过程最多持续 5 min[12,19,23-24]。Antoine tran等[10]的研究结果显示，采用该法婴幼儿的不适发生率为58.5%，与年龄及体质量都成正相关，而不适是导致该法失败的一个重要风险因素。可能因为年龄越大，体质量越重，操作者越难正确悬空抱持婴幼儿，从而导致婴幼儿产生不适，最终影响膀胱刺激法的施行。因此，证据推荐该法适用于新生儿及6月龄以下婴儿[12,19,23-24]。(2)冷盐水擦拭法[9]：操作者使用一次性塑料镊子，夹着浸泡在10 mL 2～8 ℃生理盐水中的纱布，温和地在婴儿的耻骨上区域皮肤进行来回擦拭，持续5 min。该法虽然成功率高，但家长对该刺激法的满意度较低，可能因为冷盐水会给带来不适的冷刺激，与我国腹部需保暖的育儿观点相悖，因此也不适合在我国临床推广。目前我国有关膀胱刺激法的研究较少，只有乔筠等[6]报道在采集新生儿中段尿液标本采集中，腹部按摩法优于尿袋法，前者成功率高于后者,且前者污染率明显低于后者(P<0.001)。由此可知，手指敲打与按摩的膀胱刺激法有可能成为一种无创而快速有效的尿液采集方法。推荐医务人员进行手指敲打与按摩的膀胱刺激法的相关培训，对新生儿及6月龄以下婴儿可采用该法采集尿液标本。

3.2.3隔空清洁采集尿液法 NICE指南[18]与EAU指南[1]均推荐隔空清洁采集尿液法作为婴幼儿与儿童尿液标本的首选采集方法。隔空清洁采集尿液法的具体操作：将婴幼儿放在看护者或护理人员的腿上，在婴幼儿的生殖器下方放无菌铝箔碗；给婴幼儿进食液体食物，等待其自发排出尿液[1,18]。研究[8]结果显示，该法采集尿液标本的成功率为64%，平均消耗时间30.5(11～66)min，但样本污染率高达55%。由此可见，隔空清洁采集尿液法是一种耗时、成功率不高且污染率高的方法。BMJ发布的一项随机对照试验研究[9]结果表明，隔空清洁采集尿液法在5 min内的尿液标本成功采集率低于膀胱刺激法(P<0.001)。不过隔空清洁采集尿液法组的家长满意度高于膀胱刺激法组(P<0.05)。可能因为婴儿在膀胱刺激法的哭泣与轻度疼痛发生率为77%～100%[19]，婴儿哭泣挣扎状给家长造成心理打击，从而降低了对膀胱刺激法的满意度。建议医务人员选择尿液标本采集方法前，需要给家长做好充分宣教与解释工作，告诉其利弊，尊重家长的选择，才能提高采集过程的配合度，最终提高尿液标本采集成功率。

3.2.4尿液收集垫法 NICE指南[18]还指出，若隔空清洁采集尿液法无法获得尿液标本，则选择其他非侵入性采集方法，如用尿液收集垫，并强调使用时务必遵循制造商的说明。尿液收集垫法的具体操作：父母或临床医生必须用洗必泰或其他清洁剂清洁尿布区域，在使用干净的尿布情况下，插入尿垫，等婴幼儿自行排空后，使用无菌注射器从垫上吸出至少 0.5 mL尿液，若垫子被大便污染则不可使用[7]。研究[7,33]表明，尿液收集垫法与隔空清洁采集尿液法在标本污染率方面的差异无统计学意义，但前者的耗时明显低于后者。研究[33]还指出，患有尿布疹的儿童不应以这种方式收集尿液标本。目前，我国尚未见报道过尿液收集垫法，但临床上多采用棉球法或棉球加尿袋法采集尿液。NICE指南[18]建议不应使用棉球、纱布和卫生巾来收集婴儿和儿童的尿液，而我国学者[34-35]发现棉球采集与非棉球采集的两组尿液标本检测结果基本一致。但我国指南[21]也指出，当使用棉球采集的尿液样本需排查外源性污染。临床上使用的棉球都是非独立包装，取出与保存过程中容易导致污染。建议医务人员使用棉球法采集尿液标本时，应在手消毒后穿戴清洁手套后取出，剩余棉球应密封保存。

3.3采集实践者 尿液标本采集实践者的最佳证据来源于UPTODATE证据总结[12]、中华人民共和国卫生部指南[21]、EAU指南[1]。证据[12,21,23-24]指出，婴幼儿的尿液标本应由医务人员完成采集或指导家长完成采集。采集前的清洁消毒工作与采集过程操作的规范性对尿液标本的成功采集具有重要影响[1-2]。临床上，尿液标本基本上均由家长自行完成，医务人员通常只是给予简单宣教，未履行全程指导与监督的职责。证据推荐医务人员需参与婴幼儿的尿液标本采集过程，亲自采集或在旁全程指导家长完成，尤其是技术含量高的采集法，如膀胱刺激法，必须是由经过培训的医务人员施行，避免发生不良事件。

3.4标本处理 标本处理的最佳证据来源于AAP指南[2]、NICE指南[18]、FEBM的系统评价[20]及中华人民共和国卫生部指南[21]。不能立即送往实验室进行检查的尿液标本都必须冷藏，因为细菌在新鲜尿液中温暖的环境下会继续增殖，导致细菌计数升高，低温可以阻止细菌生长[2,12,18,21,23,27,36]。AAP指南[2]明确新鲜尿液标本(包括保持室温下排尿后1 h内或在冷藏后排尿后4 h内)，才能确保尿液分析的敏感性和特异性 ；EAU指南[1]也指出，尿液标本延迟培养会导致假阳性结果的发生率很高。但证据对保存尿液标本的冰箱温度要求不一致，我国指南[21]要求设置为2～8 ℃，UPTODATE证据总结与证据的原始文献推荐为4 ℃[12,27,36]，根据国内指南优先原则，建议冰箱温度设为2～8 ℃。临床上，医务人员由于治疗工作繁重，往往在尿液标本积累到一定数量后才统一打包送出，且由于很多科室未设置专门放置标本的冰箱，因此标本都是在室温下长时间放置，导致尿液标本存在延误送检与变质的风险。此外，临床上尿液标本采集码都是入院或就诊当天打印出来，无法体现真实采集时间。我国指南[21]建议，在尿液标本采集码上手动标注采集时间。因此，建议医务人员设定专人定时打包尿液标本，保证标本的及时打包送检；建议临床科室购置放置标本的冰箱，保证有效的储存条件；建议尿液标本采集码上手动标注采集时间，以供检验人员鉴别标本质量。

4 小结

婴幼儿的尿液标本采集过程中，采用恰当的采集技术可有效提高尿液标本采集成功率。本研究在2018年UPTODATE证据总结[12]的基础上，总结并补充了婴幼儿非侵入性尿液采集技术、采集前准备、标本处理等方面的最佳循证证据，为临床人员的尿液标本收集工作提供了证据支持，其是在中段尿液标本培养方面，提供了替代侵入性取样方法。医护人员可根据证据进行临床实践，提高婴幼儿尿液标本的留取成功率，提高临床护理工作效率，改善患者结局。

(致谢：感谢吴艳妮老师对本论文的悉心指导！)