过渡理论在出院护理实践领域的应用及研究进展

林敏 朱佳楠 陈京立

(1.莆田学院附属医院护理部，福建 莆田 351100；2.北京协和医学院护理学院，北京 100144)

牛津字典中，过渡是指事物由一个阶段或一种状态逐渐发展变化而转入另一个阶段或另一种状态。Meleis[1]将过渡的概念引入护理领域。目前，过渡在护理领域公认的定义是指从一个状态、条件或地点转变到另一个状态、条件或地点，是复杂的人与环境相互作用的过程和结果[2]。处于过渡阶段的个人常常处于易发生风险的脆弱时期，过渡转型可能会造成个人健康状况、角色关系、期望或能力相关的改变[3]。随着医疗模式和医疗服务体制的变化，护理服务领域逐步从医疗机构向社区和家庭拓展；住院患者出院时常经历着多种过渡，如从医院到家庭/社区的过渡、不同生命发展阶段的过渡等[4]。近年来，各大医院不断优化护理服务流程，为出院患者提供延续护理服务，以确保患者顺利完成过渡过程。由Meleis等[5]提出的过渡理论认为，人们在过渡转型期间更容易受到健康疾病风险的影响，而护理干预可以促进积极转变，从而影响过渡转型的结果。该理论在国外已经得到广泛的传播并指导出院护理实践[6]。但在我国出院过渡转型相关研究中尚未见到该理论的应用。因此，本文将过渡理论在出院护理实践领域的应用进展进行综述，以期该理论能为我国出院护理服务的开展提供依据。

1 过渡理论的主要内容

目前，很多学者基于过渡理论开发了专注于特定人群或特定实践领域的特定护理现象的临床实践理论[7]，目的是描述、解释和预测人类在各种类型的过渡中的经验，主要包括过渡的性质、过渡的条件、反应的模式、护理疗法等主要概念[5]，见图1。

图1 过渡理论框架图

过渡理论认为过渡的性质、过渡的条件、反应模式三者之间互相影响，护理疗法即采取的干预措施，对过渡转型的过程和结果的评价指标构成了过渡的反应模式。首先，过渡的性质包括过渡的类型、过渡的模式、过渡的属性。所谓过渡的类型包括发育型过渡、情境型过渡、健康—疾病型过渡和组织型过渡4种类型[8]。发育型过渡主要指不同生命周期的变化，如从成年到老年的过渡、怀孕生育、初为人父/母等；情境型过渡是指社会角色的变化(不包括由于发育型过渡导致的角色变化)、位置或环境的改变而发生的转变，如出院时从医院到家庭/社区的过渡等；健康-疾病型过渡是健康和疾病状态的变化引起，如从健康状况良好到慢性疾病、从疾病到恢复健康的过程；组织型过渡是指组织结构内的变革而发生的转变，如新模式或新技术的转变等。过渡的模式包括单一型、多样型、连续型、同时型、相关型和独立型，这提示我们过渡过程通常是复杂的、多样的，常会涉及多种过渡类型，无法单独考虑和解决[9]。如癌症患者在治疗期间会经历抵抗力下降，从健康个体角色转变为患者的角色，同时患者的家庭功能也可能会随之经历变化，需引起护理人员的重视。过渡的属性包括个体的意识(个体对过渡体验的感知)、参与(如积极寻求信息、采用角色辅助、积极准备和主动应对行为等)、变化和差异、时间跨度、关键点和事件。这些过渡属性的差异都会影响过渡的顺利与否，正是需要引起护士的关注点，以帮助患者认识过渡的发生。其次，过渡的条件为可能促进或阻碍健康过渡的过程/结局的个体因素、社区因素、社会因素。在这个过程中，护理疗法(即可以改变或影响过渡转型结果的干预措施)包括评估患者准备度、创造条件准备过渡转型和角色补充[3]。需要指出的是，教育是帮助患者实现顺利过渡转型的主要方式[1,10]。护理人员通过评估个体过渡的性质、过渡的条件，从而更好地了解个体的过渡体验，充分利用有利因素，规避不利的因素，为个体创建支持性环境；另一方面，护理人员可通过评估个体在过渡转型的过程指标和结果指标，以确定个体是否能顺利完成过渡/是否顺利完成此次过渡，从而更好地协助个体完成过渡转型。

2 过渡理论在出院护理实践中的应用现状

2.1过渡理论在出院患者角色管理实践中的应用 产科出院产妇、新生儿科出院患儿父母的角色常常伴随着角色的转变，在过渡理论中属于发育型过渡。Weiss等[11]根据过渡理论指导编制了出院准备度量表，量表有成人版、父母版，适用于评价不同类型患者的出院准备度。Weiss等[12]调查研究结果发现，当住院患儿父母表示未做好出院准备时，他们很难从医院过渡到家中并且难以管理孩子的复杂护理需求，从而可能导致再入院等问题。Kaiser等[13]基于过渡理论框架开发妇女和儿童生命转变对健康影响的概念模型，为研究妇女及其子女在不同生活阶段的转变对健康的影响提供指导，同时指导护士基于证据的实践。Korukcu等[14]访谈了8名在土耳其大学医院的新生儿重症监护病房(Neonatal intensive care center，NICU)中患有先天性异常的婴儿母亲了解有特殊护理需求的婴儿母亲的过渡过程。访谈内容可归纳为3个主题：(1)促进因素和阻碍因素。(2)护理疗法。(3)反应模式。以上研究结果均提示，出院时患者可能存在角色的变化；若不顺利，常常会出现各种各样的问题，这些问题不解决或解决不好，会对个体的健康造成影响。护士可关注识别住院患者出院时顺利完成角色变化的促进和阻碍因素，进而创造有利环境，提供支持、教育，协助个体顺利完成角色过渡。

2.2过渡理论在不同专科疾病出院管理实践中的应用

2.2.1过渡理论在儿科出院护理实践中的应用 儿科出院患者从医院到家庭的过渡是复杂和多方面的，需确保出院护理真正以患儿及其家庭为中心[15]。陈永凤等[16]研究出院教育干预对NICU早产儿出院准备情况的影响，结果显示，出院准备不足对婴儿及其父母的医疗保健结局可能产生负面的影响；家庭出院的准备程度较低与母亲在家庭环境中遇到的较高的应对困难有关；出院教育干预可以显著提高父母对早产儿从NICU出院的准备程度。Ekim等[17]基于过渡理论测试了护士主导的儿童哮喘管理出院计划项目的有效性，研究选择与过渡理论的4个主要组成部分相关的变量，结果显示，基于过渡理论的出院计划方案可以为护理干预提供思路，指导护士制定以家庭为中心、个性化的干预措施，从而规范护理干预，提供延续居家护理服务。基于过渡理论开展出院护理实践，制定相关干预措施并完善出院服务，对患儿安全从医院过渡到家庭可起到重要的作用。未来的研究可基于过渡理论开发护理干预模式，以发展和完善儿科出院护理实践。

2.2.2过渡理论在老年患者出院护理实践中的应用 老年人随着年龄的增长面临着生理、认知功能以及老年人在其社会网络中角色的多种变化。Davis等[18]研究探索了老年人迁移到疗养院过程中其照顾者的经历，结果表明，护理过渡理论有助于解释过渡经历。Son等[19]回顾将过渡理论应用于患有慢性疾病老年人的过渡性护理的效用，结果显示，护士可以使用Meleis的过渡理论作为开发和实施临床教育的框架,在老年慢性病患者及其家庭照顾者从医院过渡到家庭的过程中发挥重要作用。Rose等[20]探讨了过渡期护理在老年痴呆症患者及其家庭护理人员的实施，以及护士在提供过渡期护理方面的作用。提示过渡理论从认识到转变对健康的重要性，并关注转变过程的特征和指标，基于过渡理论护士可以更好地了解老年患者在转变的早期和晚期阶段不断变化的需求，这有助于识别有风险或正在经历不健康的家庭康复过渡的老年患者，以便提出适当的护理干预措施，从而满足患者及其家属的复杂性需求。

2.2.3过渡理论在重症监护室(Intensive care center，ICU)幸存者出院护理实践中的应用 ICU患者主要经历健康和疾病的转变，其特征是健康状况急剧危及生命。相当一部分ICU幸存者会遭受长时间的生理、心理和认知功能障碍的问题，并且这些障碍在出院后持续影响患者；同时因患者入住ICU接受治疗及后期的照护，也给家属带来各种压力，导致家属在心理、生理方面出现障碍，严重影响其日常功能、工作及与健康有关的生活质量，这对于ICU护士而言是一巨大挑战。Ramsay等[21]使用过渡理论探讨从ICU出院的患者的恢复情况以及ICU延续服务，结果显示，过渡理论可以阐明患者过渡体验，包括过渡的性质、过渡条件、反应模式。目前，国内对ICU转出患者的过渡期护理服务开展较少，大部分还是停留在简单的ICU满意度随访，不能为ICU转出患者提供整体的连续性护理，无法保证ICU转出患者的安全，但这类问题已逐渐引起国内学者的关注[22]。ICU幸存者出院护理领域是一个未充分研究的领域，可以尝试将过渡理论进一步应用到ICU出院过渡护理研究领域，以提供基于证据的ICU出院最佳护理实践。

2.3过渡理论在出院护理研究领域中的应用 患者在出院的过程中，护士需要支持、教育指导患者及其家属，为促进患者的新技能、知识和行为的发展，实现良好的过渡结果。Lerret等[23]使用过渡理论概念化小儿器官移植受者出院父母从医院到家庭过渡的照护经历。疾病的因素、儿童及父母的因素为过渡的性质和条件；出院准备度、出院后应对困难、疾病对家庭的影响、遵守药物管理和医疗方案随访、医疗保健资源的应用为反应模式；出院教学和护理协调为出院前的护理疗法。研究者[24-26]使用路径分析的相关设计来探索过渡理论相关变量之间的预测关系，确定产后母亲对出院准备情况的预测因素和结果。结论显示，在出院教学质量、出院准备、出院后应对以及家庭支持和医疗保健服务使用之间的顺序关系中，影响的轨迹是显而易见的，并与过渡理论中过渡性质、过渡条件、护理疗法和反应模式之间的关系是一致的。Coffey等[27]探讨过渡理论在研究中的应用，检验老年人从医院出院到家庭的准备情况，以及他们对社区支持的使用。结果显示，Meleis的理论可用于识别与出院转变相关的因素。综上研究结果提示，过渡理论对出院护理研究起到了研究框架的指导作用，可用于概念化出院过渡和识别相关的研究变量。未来研究需要进一步调查患者及其家属在过渡的不同阶段脆弱性水平和性质以及护理需求是否不同，为护士制定促进健康过渡的干预措施提供相关的参考依据。

3 小结

护理现象常常涉及各种发育型、情境型、健康—疾病型和组织型过渡。过渡理论已经从借用的观点衍变为护理的核心概念，然后衍变为中域理论以及特定情境理论[28]。过渡理论在出院护理实践领域的相关干预研究中取得了一定成效，显示出巨大的潜力和实用性。随着医学不断地发展，为了更好地巩固患者的治疗康复效果，延续护理、过渡期护理、出院准备等服务在国内全面推行势在必行，但目前尚缺乏理论的整合和宏观的框架来解决目前存在的问题。因此，我国护理研究者可以借鉴过渡理论，进一步验证其在出院护理实践中的可行性并指导临床护理实践，确保出院患者安全，进一步提升护理质量。