ARCS模型下情景教学法和Mini-CEX/DOPS测评在本科生外科学大班课和临床实习的应用探讨

谈梦伟，白一帆，姜晓瑜，刘 佳，水锨崎，卢正茂

（海军军医大学长海医院外科学及野战外科学教研室，上海 200433）

1 本科生外科临床大班课和临床实习教学现状和对策

医学本科生一般在大三进入临床实习点之前完成外科学理论课学习。相较于基础学科，内、外科均以单个疾病为学习的基本单元，一般按照某病的病因、病理机制、病理生理、病理、临床表现、辅助检查、诊断和鉴别诊断、治疗等环节展开，对毫无临床经验的医学本科生而言内容抽象，理解困难。而与内科学相比，外科又具有空间理解要求高，一些操作和外科应用解剖的文字描述难以直观理解，所述内容实践性高、专业性强等特点，进一步增加了学习难度。此外，我校每次大班课一般为2-3课时，即80-120min，传统教学模式下学员被动听课接受知识，很难自始至终保持良好的注意力，学习过程的枯燥及反映在自身体验和考评结果的不顺利将会打击学生学习外科学的积极性，影响学习效果。ARCS模型是一种核心内涵旨在激发学生学习热情，促进学习效果的教学模型。而情景教学法通过有针对性地设置合适的教学情景，非常适合嵌入ARCS模型通过实例情景激发学生的学习热情。

在进入临床实习阶段后，学生时间使用的自由性大大增加，且对于没有临床经验的本科实习生来说外科实习要求掌握的内容在没有良好的、有针对性的引导下很难获得满意的学习效果，基于此我们基于大纲要求采用迷你临床演练评（Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）量表和直接操作观察（Direct Observation of Procedural Skills，DOPS）量表设置实习要求、评估学员临床能力，本文探讨了我们的初步实施体会。

2 基于ARCS模型的情景教学法用于外科学大班课教学的设计和实施

学习动机是引导和鼓励学习者学习的强大内部力量，强烈的学习动机可对学习效果产生良好的促进作用[1]。美国佛罗里达大学Keller JM于上世纪80年代根据决定学习动机的4大要素，提出了所谓ARCS动机模型，即注意（Attention）、切身性（Relevance）、自信心（Confidence）和满足感（Satisfaction）[2]，后经发展逐渐成为一种以激励课堂学习动机为核心的教学模式，策略为：（1）通过一定的教学方法吸引学生注意力使其对学习内容产生关注及兴趣，（2）令其充分感受到学习任务与自身的需求、职责等息息相关，理解学习的重要性和现实性；（3）要使学生对完成学习具备信心；（4）让其在完成学习任务后获得满足感。

应指出，所谓的“建构主义理论”认为学习发生在有意义的背景中时会变得更有效率，而情景教学法正是在教学过程中合理运用多种现代化教学手段力求尽可能模拟教学内容的真实或近似情境，尤其是对于那些文字并非良好描述方式的知识比如某脏器的外科应用解剖或循环系统的病理生理过程等，从而使学生通过面对更为直观的教学媒介，提高教学效率和效果的一种教学方法。比如在外科学的理论大班科教学过程中，通过设计针对某疾病的多个重要维度的模拟情景展示典型病例，由此有效引起学生兴趣，振奋其注意力，激发学习热情。情景模拟教学的上述特点令其非常适合嵌入ARCS模型用于外科学教学。以循环系统中胸主动脉疾病为例，该教学模式的具体实施步骤和方法如下：按照外科学该章节教学大纲要求设计胸主动脉瘤和主动脉夹层典型病例，其典型体现在发病状态、临床表现都是临床上最主流、最常见的情况。同时，匹配最重要辅助检查的典型图片，视频等。例如提供急性主动脉夹层全主动脉CTA结果并以此为切入点引导学生将自身代入诊疗医生的身份，首先根据整体的资料可较为容易得出该病例的正确诊断，进而带着更高的自信心和兴趣进行主动脉夹层其他知识点的学习，包括外科应用解剖、分型、详细的临床表现，常用的辅助检查结果以及治疗策略，最终使学生获得对某疾病知识整体上更好的理解和把握。结合笔者为我校2016级142名临床医学本科学员根据第9版《外科学》讲授常见的先天性及后天性性脏病各章节以及心肺复苏章节大班课的体会，认为在外科学大班课授课过程中根据ARCS模型采用情景教学法授课效果及学生体验反馈满意。

3 Mini-CEX/DOPS量表测评用于外科临床实习教学及考核

在医学本科生完成理论课程进入临床实习阶段后，我们基于教学大纲利用2010年中国版[3]Mini-CEX和DOPS量表内容来对本科生的外科实习进行具体的要求和相应测评。其中，临床基础能力采用Mini-CEX测评，临床技能操作通过DOPS进行测评。Mini-CEX和DOPS测评均由2-3位带教老师以外的中级教学职称以上教学人员进行打分，并取平均值作为某学生的最终成绩。其中，Mini-CEX测评项目包括：问诊、体格检查、沟通技能、临床诊断、人文关怀、组织效能、整体表现。DOPS测评量表包括：了解适应证及相关解剖知识，取得患者及家属同意，操作术前准备，适当的止痛或镇静，操作能力，无菌技术，适时去求帮助，术后处理，沟通及人文关怀，整体表现。此外量表还包括了考核疾病类型等信息以帮助考核教师缩小系统差异。笔者对在我可进行实习的我校本科学员依据Mini-CEX/DOPS量表内容要求其实习进行引导要求，并据此在入科后、入科中期，出科前进行考核。

4 上述教学模式优势和仍有待解决的问题

目前，通过上述模式对我校本科生进行外科学大班科和承接于此的外科临床实习教学初步效果令人满意，通过对授课学生进行的无记名问卷调查发现该模式得到了绝大多数同学认可。然而，该模式仍有一些有待完善的方面。首先，实施时间较短，后续教学过程中仍需根据学生反馈不断完善优化其实施路径和细节；其次，该模式对教师提出了更高的要求，不但需要具合格的专业知识和操作技能，也要有一定的领导和组织能力，此外教师须在大班课前做好课前情景的设计构建，根据不同的学生群体，教学内容，合理地设计运用情景教学，增加了教学工作量。

总之，本教学方法虽然在前期取得了较为满意的效果，但在实践过程中仍然存在如何进一步挑选合适的典型案例、情景模拟的合理设计以及如何根据外科实习的实际情况和教学要求的变化调整考核量表等问题，这也是后续须在教学过程中进一步探索和解决的问题。