心肌梗死后心力衰竭防治现状及进展

玉泽伟，张华朝

（广西壮族自治区人民医院扶绥分院心血管内科，广西 扶绥 532199）

心力衰竭几乎是所有心血管疾病患者在终末阶段的复杂的临床综合征。全球心力衰竭发病率高，几乎每100人里就有2人发生心衰[1]。而随着我国老龄化速度不断加快，心力衰竭成为影响我国老年患者生命健康的主要因素之一。心衰的发病原因主要有冠心病、高血压、先天性心脏病等，而冠心病是导致心衰发生的第一病因[2]。在此，本文对心肌梗死后心力衰竭的防治现状及治疗进展进行综述，为临床上防治心肌梗死后心力衰竭提供参考。

1 防治现状

我国关于心梗后心衰防治现状不容乐观。我国心衰患者的心血管基础疾病的占比从高到低为高血压、冠心病、慢性肾脏疾病、房颤、非缺血性心肌病等，其中，冠心病患者有一半发生心肌梗死[3]。我国在21世纪到来后急性心肌梗死的发病率迅速增长，比之前增长5倍多，且心梗后心衰者并无明显减少[4]。

2 发病机制

急性心肌梗死发生时心肌细胞的血氧不足，则导致心肌细胞凋亡、心肌坏死。而缺血心肌的多种炎症因子被大量释放，促进心室重构；并且，炎症介质可激活交感神经系统，使其过度兴奋，加重心肌缺血[5]。心肌梗死后其功能组织减少，也促进了心肌重构。心肌重构导致心脏肥大，其过程中肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度激活发挥了重要作用。血管紧张素Ⅱ通过刺激成纤维细胞，使胶原蛋白产生，促进心肌细胞肥大、心肌纤维化；醛固酮也可诱发心脏纤维化等。心脏重塑，恶性循环，最终心功能障碍发生。

3 心梗后心衰的预测、评估

尿钠肽（BNP）与氨基末端B型钠尿肽前体（NT-proBNP）皆可辅助诊断心血管疾病，但BNP半衰期短（20min）,而NT-proBNP半衰期长（60～120 min），因此NT-proBNP成为辅助诊断心衰的首要评价指标。心梗患者在行pPCI后在NGAL＜50NG/mL）进行心衰的诊断时具有良好的特异性（90%），而敏感性欠佳（25%），而当NGAL＜137NG/mL时则NGAL水平与NT-ProBNP呈正相关。IL-8水平较高的心梗后心衰者在PCI术后心功能较差，提示IL-8可用以评估心衰患者预后[6]。50%左右的心梗患者可溶性生长刺激表达基因2蛋白(sST2)水平会升高[7]。分泌因子(RANTES)水平＜80.4NG/ML可使心梗患者病情恶化，RANTES-403AA与心梗3个月后心脏射血分数减少关系密切[8]。RNAuC022BqS.1表达水平上升与心梗后心衰有相关性；MIR-192、194及34A表达水平下调是心梗后心衰的危险因素[9]。心梗患者的血浆尿酸水平上升则预后不良[10]。早期5-MTX水平也可能是心梗后心衰的预测因子[11]。

首诊患者的心梗面积、患者年龄是其住院期间发生心衰的风险因素，而在入院时测量的心率、收缩末期室壁压力（SWS）则是其出院发生心衰的风险因素，其中SWS阴性者心衰预测正确率为95.9%[12]。急诊患者QT间期＞445MS、NT-proBNP＞936PG/ML则可预测患者会心梗后心衰甚至死亡[13]。半夜至凌晨6点发生心梗的患者心衰发生率最高，其在发病后在1月、1年的死亡率也是最高[14]。心梗后未发生心衰患者的死亡率为28%，而心梗后心衰的患者死亡率为70%，并且心梗3天后发生心衰者的预后较心梗3天内发生心衰者差[15]。

4 治疗及进展

在2019年的ESC心梗管理指南建议对患者行急诊心脏彩超，用以评估心脏瓣膜及左室的功能，排除机械性并发症。对ST段抬高型心肌梗死患者、心梗后心力衰竭同时为顽固性心绞痛患者以及心源性休克患者及早行冠脉造影进行检查。对由机械性并发症导致血流不稳以及心源性休克患者采用主动脉内球囊反搏(IABP)。病情平稳且左室射血分数＜40%的患者采用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素II受体阻滞剂以及β阻滞剂，可减小再梗、心衰以及猝死的风险。而左室射血分数≤35%以及心功能分级NYHA分级为Ⅱ～Ⅳ级的患者可加上醛固酮受体拮抗剂。而对药物使用超过40天以及未进行血运重建的患者，当其左室射血分数≤35%可使用CRT-D或ICD。随着医药发展进步，发现血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）可降低患者全因死亡率、改善心功能,可能较ACEI有更大的应用价值[16]。

2000年到2016年研究中使用的干细胞多为心肌球源性干细胞、自体骨髓单核细胞以及间充质干细胞，其干细胞移植结果多为中性，因此，干细胞移植治疗心梗患者需更多研究验证疗效。基因注射患者的生活质量、最大峰值耗氧量、左心室收缩末期容积等明显改善，并且1年随访的心血管事件概率及住院时间皆较低；但另有研究显示，基因注射不能改善射血分数及结局[18]。近年来研究发现[19], 接种流感疫苗可降低心衰患者在流感季甚至非流感季的全因死亡风险。美国心力衰竭协会以及我国心衰诊治相关指南皆建议，心衰患者应每年接种流感疫苗。心梗后心衰终末期患者可选择心脏移植，但心脏移植的应用局限，可考虑辅助装置治疗[20-21]。对心脏收缩调节治疗（CCM）患者进行分组，分为CCM治疗5h/d和CCM治疗12h/d，发现在两组患者治疗1年时的射血分数、心衰NYHA分级、6MIN步行试验等皆有所改善，但两组差异不明显[22]。全人工心脏（TAH）因含左右两个泵，其在心脏的安装更加适应心梗患者解剖发生变异，未来在心脏移植有较大应用价值。而目前已研发出适合晚期心衰儿童（体积50CM3）的设备[23]。

5 总 结

近年来我国心梗后心衰患者现状并不乐观。目前亟需解决的是心梗及心梗后心衰的预防以及已发生梗死患者的检查评估及干预措施。指南药物对患者症状的改善仍不足，干细胞移植、基因治疗以及终末期辅助装置可为心梗后心衰患者新的治疗途径。