升降散加减在脓毒症毒热证中的运用辨析

丁黎敏 陈佳丽 夏永良

作者单位：310006 浙江中医药大学附属第一医院

脓毒症是由感染引起宿主反应的失调，从而导致了危及生命器官功能障碍，其具体的机制复杂，在急危重症病房的发病率高，是引起患者死亡的重要原因之一，也是临床治疗的难点［1］。

临床通过中西医结合治疗脓毒症，显示出较好的治疗效果，中医药的参与可在脓毒症早期截断病势，改善临床症状以及并发症治疗等方面起到重要的作用。脓毒症在中医学中并无病名，根据其病症的特点可归属于“外感热病”、“温毒”、“内陷”、“走黄”等［2］。其病因病机主要观点为正气不足出现毒热蕴积、瘀血阻滞或腑气不通。王今达教授通过对急危重症多年的研究，结合中医理论，提出将脓毒症分为热证、瘀证、虚证三大证［3-4］。之后基于对“肺与大肠相表里”的研究，进一步完善了脓毒症的中医辨证思路，提出“四证四法”［5］。“四证四法”辨证分型简单，有利于临床研究和运用。基于“四证四法”《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》［6］将脓毒症辨证分型为毒热证、腑气不通证、血瘀证及急性虚证4个中医证型。

脓毒症早期多以实证、热证为主，多表现为毒热证型。毒热证患者热毒炽盛，充斥三焦，临床可见高热、烦躁、舌质红或红绛、舌苔黄厚、脉洪数或细数，或见痰涕黄稠、面红目赤、口干欲饮、小便短赤等症。浙江省中医院急诊室在中西医结合治疗脓毒症中积累了丰富的经验，临床中针对脓毒症毒热证型的患者，根据患者病症特点，常以升降散化裁（拟清透解毒方）联合西医治疗，取得了较好的临床效果。本文将就清透解毒方治疗脓毒症毒热症的方解进一步辨析，以期对脓毒症的中医治疗起到一定的指导意义。

清透解毒方，以升降散为基础进行化裁，由蝉衣、僵蚕、片姜黄、大黄、水牛角、连翘、黄芩、苦杏仁、瓜蒌皮、茯苓、滑石、青蒿组成，可宣透上焦之郁热，调畅中焦之气机，清利下焦之湿热，使一身之气机调畅，三焦之热邪得清宣，而营血之地可安也。

升降散此方之名出自于杨栗山的《伤寒温疫条辨》，文中指出“温病亦杂气中之一也，表里三焦大热，其治不可名状者，此方主之”［7］。此方由蝉衣、僵蚕、片姜黄和大黄组成，是杨氏治温的总方，升清降浊，能清表里三焦之大热。蝉衣擅长祛风胜湿、可涤热解毒；僵蚕能清热解郁、胜风祛湿；蝉衣和僵蚕可升阳中之清阳。片姜黄行气散郁、驱邪伐恶；大黄可通行上下，具有泻热通便的功效；片姜黄和大黄能降阴中之浊阴。全方升降兼使，通和内外，可清表里三焦之热。相关研究显示升降散具有抗炎、解热镇痛、免疫调节等多种功效［8］。药理研究证实，僵蚕可以抑制G+菌、真菌，对肾上腺皮质的分泌有促进作用［9］；蝉衣能有效抑制机体的细胞免疫及非特异性免疫，可以降低毛细血管的通透性［8］；片姜黄可以抑制丝氨酸的活性及脂质的过氧化反应，减少粒细胞的浸润，从而抑制炎症的反应［10］；大黄对血浆及组织内的炎性介质有清除作用，可以降低患者血清中肿瘤坏死因子（TNF）、白介素（IL）和内毒素的水平，能结合细菌DNA从而抑制细菌的生长［11］。张靓等［12］对脓毒症的瘀毒内阻证患者予以升降散联合西医治疗，结果显示其临床疗效优于单一的西医治疗，可能与减少炎症因子的释放、减轻炎症的反应有关。朱亮等［13］研究显示升降散可以降低炎症因子的水平及炎症相关指标，调控Th1/Th2和Th17/Treg相关的炎症因子，改善患者早期的临床症状，降低脓毒症患者的中医证候积分。

《素问》有言：“热淫于内，治以咸寒，佐以苦甘。”脓毒症早期热毒炽盛，充斥三焦，水牛角味苦咸而性寒，入心肝胃经，可行清热泻火之功，于热极动风者，具有定惊的良效；且其味咸入血，具有凉血解毒之效，恐邪热入里，耗动阴血，变生他患，乃先安未受邪之地也。现代研究显示，水牛角所含微量元素如Mg2+、Ga2+可能与解热的活性相关［14］。黄芩味苦性寒，善入肺经，合水牛角可泻心肺上焦之热。连翘其性微寒而味苦，入肺心胆经，善于清热解毒，具有轻宣之性而能透邪，可使营分之邪透出于气分。王今达教授指出，对于毒热证患者予以清热解毒法治疗，且同时此证治疗的重要目的是要祛邪外出，因此常于清解药中加入透邪之品，如连翘之属［15］。苦杏仁具苦降之性，入肺经，长于降泄上逆之肺气，宣畅上焦气机。瓜蒌皮性甘寒而清润，擅长清肺而化痰热，且可生津润肺燥，清肺中之痰，宽胸而利膈。脾胃为后天之本，脾在中央，以灌四方，中气得复，顽疾始有转机，在治疗脓毒症中，还应注重后天之本，顾护胃气。李东垣《脾胃论》中有云：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”。叶天士《临证指南医案》云：“有胃气则生，无胃气则死，此百病之大纲也”。茯苓味甘而淡，其性平和，健脾利水渗湿，畅利中焦而不伤正，固护脾胃而不滞腻。滑石为甘寒之品，性滑而利窍，寒则能清热，善利小便以清膀胱之湿热，则邪有出路。青蒿味苦辛而性寒，入肝胆经，苦寒清热，善入阴分而清阴分伏热，热入营血，诸药治之而尤恐留邪于阴分，用之既病而防变，其芳香透络，又可从少阳领邪外出，使少阳邪热得以清。刘清泉教授认为青蒿具有“和、解、清、透”的独特药性，对于脓毒症发热具有良好的效果［16］。

脓毒症早期以毒热症为主要证型，其中肺部感染最为常见。刘清泉等［17］曾调查了46例脓毒症患者的中医四诊信息，将脓毒症分为邪热、痰浊、血瘀、血虚、气虚和阳虚6种证型，以邪热证为主，占73.9%。金灵燕等［18］研究显示，脓毒症患者毒热内盛证型最为常见，其次是痰热壅盛、腑气不通证。李秦等［19］对105例严重脓毒症患者研究显示，呼吸道感染为主要原发病，其中热证是最为常见的中医证型。孔立等［20］脓毒症研究显示，肺部感染是引发脓毒症主要原因，临床中以实证为主，热毒内盛证占60.61%。与以上研究一致，本科室前期对110例脓毒症患者进行中医证型分析研究，其中毒热证占61.8%，是最主要证型，而肺部感染为引发脓毒症的主要原因［21］。

清透解毒方，所含升降散既可宣发郁热，又可降泻浊阴，表里双解、升降相施、宣热降浊，引内郁之邪而出，邪去正存，阴阳得以平衡。在此基础上加用水牛角、黄芩、连翘、苦杏仁、瓜蒌皮、茯苓、滑石、青蒿，凡药十二味，具有宣上、畅中、清下作用，宣畅三焦气机，轻宣转气而透邪，利水通便而清热，使邪有所出，且入血而清热，以防阴分留邪之变，固护中焦使正气之不竭，抗邪于外，诸药合用，其病乃平。脓毒症病来凶险，中医早期多从热毒论治，本科借鉴先人之经验，化裁升降散而拟“清透解毒方”，临床用于脓毒症毒热证，疗效颇佳，故陈方于此，与同道共享。