PICC导管复位方法的研究进展

王桂玲，任晓敏

（江南大学附属医院（三院），江苏 无锡 214000）

经外周置入中心静脉导管为临床静脉输液提供了一条安全的输液途径[1]。它可以减少频繁静脉穿刺带来的痛苦，避免刺激性药物对血管的损伤，留置时间可以长达一年，满足各种患者的治疗需要（如：肿瘤患者化疗的需要，输注高浓度、强刺激性药物，静脉高营养的治疗等），解决了外周血管条件差的病人的输液难题。

1 相关概念

1.1 导管异位

导管异位是指导管的尖端位置不正确[2]，可分为原发异位和继发异位。其中最常见的是移位于同侧或对侧颈内静脉内[3]。不常见且发生率较低的异位有腋静脉异位、锁骨下打折、对侧锁骨下静脉内异位、奇静脉异位、上腔静脉内打折等。

1.2 静脉角

指锁骨下静脉与颈内静脉在胸锁关节后方汇合成头臂静脉，两静脉汇合处称为静脉角，左侧静脉角为81.5°，右侧角为79.4°[4]。

2 复位方法

2.1 压迫法

2.1.1 偏头法

置管患者将头部转向置管侧，减小静脉夹角，避免出现异位。对于年老体弱或头颈部肿瘤等患者应格外注意，就容易致导管异位[5]。

2.1.2 指压法

置管过程中，当导管送入15～20 cm时，助手用食指、中指和无名指并拢之后在置管一侧锁骨上缘内1/2段用力向下按压锁骨上窝至底部，使颈内静脉受压关闭，从而阻断了导管从此经过。

2.1.3 棉布条颈部按压法

助手站于患者头侧，确定好术侧颈内静脉的解剖位置，并根据其颈部情况制作大小合适的棉布条，并且在术侧锁骨上窝颈内静脉处向内向下按压到最底部，嘱患者头转向术侧，使下颌压紧棉布条，促使颈部静脉压瘪，继而阻断了导管进入颈内静脉的通路，使其顺利地向上腔静脉行进。

2.2 缩唇腹式呼吸配合法

缩唇腹式呼吸对患者手部的血管扩张可以发挥促进效果，提高指温并促进血流量增加，促使血管进一步充盈，从而提高了穿刺成功率[6]。在成功穿刺之后缓慢地送管，至导管尖端位置到达肩关节时，嘱患者侧头配合，并且进行缩唇腹式呼吸。

2.3 部分导丝外撤法

此方法需要配合深吸气，在深吸气后屏气法的基础上后撤5 cm的导丝，可以改善导管尖端的随意性和韧性，比完全不撤导丝的导管更加容易随血流进入上腔静脉。与完全地撤出支撑导丝相比，也改善了再次送管时导管在血管里发生打折绕圈地现象，导致置管失败的情况，其一次复位成功率达到了95.83%[7]。

2.4 在仪器引导下复位

2.4.1 心电定位技术

采用自然垂降生理盐水柱法经三向瓣膜式PICC引导腔内心电图，利用心电图中P波的变化来确定PICC导管尖端的位置，当导管的头端到达心房后，P波从峰高处回落或出现双向P波，此时停止送管，往外退管，直到出现正向P波高峰，表明导管的尖端到达了右心房与上腔静脉的交汇处，做好标记并加以固定[8]。

2.4.2 数字减影血管造影（DSA）引导下微导丝调整法

对于患者外周静脉条件差，让患者取平卧位，经过透视后找到PICC头端异位的位置，常规地给予消毒铺巾后，在透视下将导管退出异位的血管，通过扭转器使微导丝旋转着前进，使导丝头端到达预定位置后，再将导管顺着微导丝匀速缓慢地置入，直到PICC导管尖端位置到达上腔静脉下1/3和右心房的交界处。经过透视确认后，缓慢地将导丝撤除即可。

2.5 脉冲式推注生理盐水

此方法需要和B超联合起来使用。在导管置入15～20 cm时，需要请助手将B超探头固定在颈内静脉处，操作者选取20 mL注射器抽吸生理盐水连接于导管尾端脉冲式推注2～3 mL，并观察颈内静脉腔内涡流产生的显影。送管过程中持续地推注生理盐水，可以随时抽回血判断导管功能，判断导管有没有异位。

2.6 体位变换法

经常采用的体位有：平卧位、低半卧位、半卧位、端坐位等。PICC置管操作过程中，除了送管时患者均取平卧位，静脉穿刺成功后PICC送管至15～20 cm时，稍微暂停送管，嘱助手摇高床头45°成半坐卧位或取端坐位，之后协助患者下颌紧贴置管侧锁骨后再送管，送管至预测长度后再由助手摇平床头。

2.7 其他方法

随着时代的发展，还有一些正位方法逐步应用于临床，如：床旁超声四点监测法、利用放疗模拟机调整PICC异位、在C臂机下行PICC置管等。

3 异位位置不同，复位方法小异

3.1 颈内静脉异位

发现颈内静脉异位后，可以采用压迫法（如：偏头法、指压法、 B超探头压迫法、棉布条颈部按压法）进行复位，此方法主要是促使颈部静脉压瘪，继而阻断了导管进入颈内静脉的通路，使其顺利地向上腔静脉行进。复位时嘱患者取端坐位，采用边推注生理盐水边送导管方法，将导管随回流心脏的静脉血液送入上腔静脉。

3.2 锁骨下静脉异位

此异位主要是由于左锁骨下静脉与颈内静脉的夹角大于左锁骨下静脉与头臂静脉的夹角，因此嘱患者半卧位（或端坐位），左臂上抬，来缩小二者之间的夹角。若患者体形肥胖，左偏头可能不将颈内静脉与锁骨下静脉的交汇点压闭，因而在患者左偏头的基础上要求在身体右侧用示指和中指置于左锁骨上窝贴近锁骨内缘横向向内下按压颈静脉与锁骨下静脉交汇处，同时配合生理盐水约20 mL的注射器连接导管接口脉冲式推注生理盐水，匀速缓慢地送管。

3.3 腋静脉异位

根据异位的长度退出导管，抬高其上肢的角度 ＞90°，一边正压脉冲式推注生理盐水，一边送管，缓慢送至预刻度。

3.4 上腔静脉其他静脉属支异位

通过B超排除颈内静脉、锁骨下静脉及腋静脉异位，同时结合心电定位技术，或者经过X线拍摄确诊导管尖端位置在上腔静脉的其他静脉属支后，可以采用深吸气加导丝后撤法进行复位，复位过程中加配合拍背法，通过震动的作用，使贴在血管壁上、瓣膜上的导管自然脱落下来，大大地增加了PICC导管向上腔静脉行进的机率。

4 总 结

为了降低在PICC置管过程中出现异位，应加强置管前健康教育，通过改良置管流程，采用超声引导穿刺联合生理盐水脉冲式冲管、送管方式干预导管走行，如：变换患者体位等，可有效降低PICC导管置管尖端异位发生率，提高危重症患者PICC 置管成功率。郭海燕[9]等研究中，采取在半卧位下持续滴注生理盐水，B超的引导下配合腔内心电图定位的方法进行PICC置管，一次性置管成功率高，导管的尖端位置准确，导管的异位率低，提高了护理工作效率和患者满意度，具有非常高的临床价值。由此可见，在置管过程中，根据患者的个性差异，选择合适的多种方法联合应用，可以大大地降低导管的异位率，提高一次性置管的成功率，从而既节约了成本，也优化了医患关系。

5 展 望

目前国内外医务工作者更多地关注术者和设备方面在PICC置管中的作用，而忽视了患者作为置管对象所发挥的作用。因此，在未来的临床实践中，在提高置管者的技术及更新置管设备的同时，更要注重患者对于置管的依从性，从而将PICC导管的异位率降至最低，提高PICC导管的使用率。