探究股神经联合坐骨神经阻滞麻醉用于老年单侧下肢手术的麻醉效果

赵明利

( 鞍山市中心医院麻醉科 ， 辽宁 鞍山 114001 )

随着老龄化进程的推进，老年手术患者占比不断上升，由于老年手术患者常合并诸多基础性疾病[1]，伴有多器官损害，故手术麻醉难度大。受诸多因素的影响，老年群体发生下肢病变的概率逐渐升高，且下肢手术治疗病例不断增多，为使手术疗效得到保障，减少麻醉并发症[2]，临床需选择科学合理的麻醉方案。以往临床上对于老年单侧下肢手术患者常采取椎管内或局部麻醉，这种麻醉方式能避免肺栓塞[3]、心肌缺血以及低氧血症的出现，但麻醉医师需合理配制麻药剂量，由于具有一定盲目性，因此极易造成阻滞不完全，使患者术中出现剧烈疼痛，因此这种麻醉方案受到限制。随着临床相关研究的不断开展，股神经和坐骨神经阻滞麻醉逐渐被运用在老年下肢手术麻醉中，且获得理想的效果[4]。为进一步明确坐骨神经联合股神经阻滞麻醉用于老年下肢手术麻醉中的效果，现将2017年7月-2019年1月本院接收的108例患者作为研究样本，据此展开研究，内容报告如下。

临床资料

1 一般资料：108例老年患者均于本院接受单侧下肢手术，患者入组时间由2017年7月-2019年1月，均分成2组，对照组男女之比为30:24，年龄65-86岁，均值(72.95±5.62)岁；疾病类型：19例踝关节病变，15例膝关节病变，12例糖尿病截肢术和8例血管瘤；合并症：24例高血压，23例糖尿病和5例呼吸功能不全。观察组男女之比为28:26，年龄66-85岁，均值(72.81±5.33)岁；疾病类型：20例踝关节病变，14例膝关节病变，11例糖尿病截肢术和9例血管瘤；合并症：25例高血压，20例糖尿病和4例呼吸功能不全。2组临床资料相比无显著差异，P>0.05，可互相对比。纳入标准：(1)患者对本次麻醉方法无禁忌证；(2)美国麻醉协会ASA分级处于Ⅱ-Ⅲ级；(3)患者知情同意，自愿参与本研究；(4)研究得到医院伦理委员会批准。排除标准：(1)肾、肝、脑与心等重要脏器病变；(2)造血功能和凝血功能异常；(3)既往存在精神疾病史、精神病患者；(4)恶性肿瘤、麻醉药物过敏者。

2 方法：2组入室后均常规监测生命体征，待静脉通道建立后，持续给氧，并给予1ml咪唑安定缓慢静脉注射，在此基础上，对照组行蛛网膜下腔麻醉：于第3-4腰椎注射1.2ml 布比卡因0.75%+0.1ml葡萄糖注射液10%。观察组行股神经与坐骨神经阻滞麻醉：选择0.4%盐酸罗哌卡因注射液25ml行坐骨神经阻滞，并采用25ml行股神经阻滞。协助患者保持平卧位，将患侧肢体髂骨上缘和耻骨结合中点作为穿刺处，进行股神经定位；在定位坐骨神经时，帮助患者保持侧卧体位，稍伸展患肢，行1条与大转子、髂后上棘连接的直线，将接近直线5cm处作为穿刺点；神经穿刺仪及穿刺针连接后，将电流设定为1mA，频率设定为2Hz。

3评价和观察指标：(1)评价麻醉效果[5]。麻醉后术中完全镇痛，无需镇痛药物判定为优；术中轻微疼痛，需应用少量镇痛药物判定为良；术中疼痛剧烈且无法忍受，需应用大量的镇痛药物判定为差。(2)观察指标。①麻醉起效时间和持续时间；②麻醉前、麻醉后15分钟、麻醉后0.5小时以及术毕血压、心率改变情况；③麻醉不良反应：尿潴留、呕吐恶心、阻滞不完善。

5 结果

5.1 2组麻醉优良率对比：对照组优25例，良20例，差9例，优良率为83.33%；观察组优30例，良22例，差2例，优良率为96.30%。对照组麻醉优良率低于观察组，有明显统计学差异(P<0.05)。

5.2 2组麻醉效果对比：对照组麻醉起效时间为(8.55±0.35)分钟，麻醉维持时间为(364.18±10.37)分钟；观察组麻醉起效时间为(6.03±0.45)分钟，麻醉维持时间为(451.15±11.37)分钟。2组麻醉起效及维持时间相比均有明显统计学意义(P<0.05)。

5.3 2组血流动力学指标对比：对照组麻醉前收缩压为(152.49±30.46)mmHg，麻醉后15分钟为(119.45±22.56)mmHg，麻醉后0.5小时为(115.40±18.41)mmHg，术毕为(147.25±14.90)mmHg；舒张压依次为(86.88±30.39)mmHg，(65.76±12.35)mmHg，(60.40±12.01)mmHg，(79.22±10.24)mmHg；心率分别为(80.97±16.48)次/min，(74.02±12.00)次/min，(76.26±10.57)次/min，(81.84±12.29)次/min。观察组麻醉前收缩压为(150.82±329.86)mmHg，麻醉后15分钟为(150.30±21.41)mmHg，麻醉后0.5小时为(145.23±20.67)mmHg，术毕为(149.00±29.99)mmHg；舒张压依次为(86.77±31.40)mmHg，(84.11±10.93)mmHg，(84.56±13.09)mmHg，(80.50±10.46)mmHg；心率分别为(81.20±15.06)次/min，(80.00±11.19)次/min，(77.12±12.95)次/min，(82.16±10.22)次/min。观察组麻醉后血流动力学指标与对照组对比有显著差异性(P<0.05)。

5.4 2组麻醉不良反应对比：对照组出现4例呕吐恶心、3例尿潴留和3例阻滞不完善，不良反应发生率为18.52%；观察组仅出现1例呕吐恶心与1例尿潴留，不良反应发生率为3.70%。对照组不良反应发生率高于观察组，有显著统计学价值(P<0.05)。

讨 论

近些年来，在老龄化进程的不断推动下，老年下肢手术逐渐增多，其中最常见的类型有血管瘤[6]、踝关节病变、糖尿病截肢术以及膝关节病变等，临床需针对上述病例及时采取措施治疗，以达到改善预后、提升生活质量的目的。受年龄因素的影响，老年人免疫功能不断下降，常伴有诸多慢性基础疾病，例如高血压、糖尿病等，故在手术治疗时要充分重视麻醉方式的选择。有学者指出[7]，局部麻醉或椎管麻醉方法用于老年单侧下肢手术中会影响到血流动力学，引起麻醉并发症；而股神经与坐骨神经联合阻滞麻醉效果理想，副作用少，能使手术安全性得到最大程度保障。

在本研究中，观察组麻醉优良率为96.30%，与对照组的83.33%对比优势明显，P<0.05；观察组麻醉后15分钟以及麻醉后0.5小时的舒张压、收缩压以及心率均显著优于对照组；不良反应发生率为3.70%，低于对照组的18.52%；麻醉起效时间为(6.03±0.45)分钟，维持时间为(451.15±11.37)分钟，与对照组的(8.55±0.35)分钟、(364.18±10.37)分钟相比均有明显差距，P<0.05，表明观察组采取的麻醉方式能使麻醉优良率得到提高，还可维持血流动力学的稳定性，使不良反应减少，预后得到显著改善。随着年龄的不断增加，老年患者椎管间隙趋于狭窄，外加椎间孔闭合，故将麻醉药物注射到椎间孔后，会导致药物向外侧逐渐扩散，继而降低麻醉效果。同时，椎间管隙改变、麻醉药物向外扩展分散于头侧，会扩大椎管麻醉阻滞的范围[8]，升高平面，进而引起低血压，影响到血流动力学，阻碍到手术的有序进行。蛛网膜下腔麻醉是指通过留置于蛛网膜下腔的导管注射局麻药物，使脊神经受到阻滞的麻醉方法。这种麻醉方法将单次腰麻、硬膜外麻醉的优点有效结合，具有麻醉效果迅速、镇痛完全以及肌松效果佳等特点；但这种麻醉方法一般应用于高危与老年患者急诊手术麻醉、解剖学异常患者的麻醉中，易导致蛛网膜下腔出血、无菌性脑膜炎和腰麻后疼痛等并发症，使麻醉效果受到影响，提高手术风险。随着麻醉学的发展完善，神经刺激针与神经刺激器逐渐被应用到临床中，其不但能使外周神经阻滞麻醉效果得到提高，还能减少麻醉操作时间，最大程度减少麻醉并发症。本研究结果提示，坐骨神经联合股神经阻滞能促使血流动力学保持稳定状态，还有利于减少麻醉不良反应，进一步降低手术风险，究其原因，可能在于：坐骨神经与膝关节以下分支，能支配足底足背皮肤、小腿肌肉[9]、足部肌肉、膝关节以及踝关节；而股神经和膝关节以下分支，能支配部分足内缘皮肤、内侧小腿。在手术麻醉过程中同时对股神经、坐骨神经进行阻滞，不仅能达到手术麻醉的要求，还能起到良好的镇痛镇静效果，进而提高患者的生理舒适度，使之早日完成手术。另外，给予患者适量的咪唑安定能使其对手术产生的紧张、恐惧与担忧等不良心理消除，还可使皮质醇异常升高受到抑制，进而避免对血流动力学带来影响。坐骨神经结合股神经阻滞麻醉期间，仅阻滞外周神经，由于阻滞范围存在局限性，故不会给血流动力学带来明显的影响，还能促进手术顺利开展。陈美珍,李军,汪小丹[10]研究指出，坐骨神经及股神经阻滞能借助神经刺激器和神经刺激针等设备仪器注射麻醉药物，此举有利于严格控制麻醉药物剂量，进而起到理想的镇痛作用，能使不良事件发生率降低。

总而言之，在老年单侧下肢患者接受临床手术治疗时，采取坐骨神经、股神经联合阻滞可行性高，不仅能使整体麻醉效果得到提高，对血流动力学的影响降低，还具有较高的安全性，能维护手术的安全性与有效性，建议进一步推广。