髌骨软化症诊治进展

顾思逸 张家伟 张 欣 茆晓妍

( 徐州医科大学 ， 江苏 徐州 221000 )

髌骨，就是俗称的膝盖骨。髌骨软化症(chondromalacia patellae，CP),也称髌骨软骨软化症，是髌骨软骨面由于慢性劳损或创伤等引起退行性变化的一种骨关节病，也是引起膝痛的常见病因[1]。膝盖髌骨软化中医称 “髌骨劳损”。据普查后文献报道，CP的患病率为36.2%，且女性患病率明显高于男性，其在各个年龄段均可发病[2]。

1 髌骨软化症的病因与机制：本病病因与机制尚不明确[3]，主要与先天性和后天性因素有关。

1.1 先天性因素：先天性髌骨关节对合不良可导致CP，如髌骨发育障碍，滑车发育不良、髌骨位置异常[4]，股骨髁大小异常，胫骨外旋畸形等，均可使髌骨不稳定[5]，膝关节运动时，髌骨软骨面受压从而产生慢性劳损。

1.2 后天性因素：主要与劳动、创伤[6]、运动姿势与强度等有关，如登山、马拉松、攀岩等训练中膝关节长时间处于半曲膝姿势时，明显增加髌骨半脱位或侧倾，髌股之间反复摩擦、互相撞击，致使软骨面被磨损而致本病。由于软骨失去了弹性和髌骨邻近的骨膜继发慢性炎症，所以髌骨周围会出现水肿、血管扩张和增生，造成髌骨软化。研究表明，髌骨半脱位或侧倾与髌骨软化症之间关系具有统计学意义：髌股关节应力改变对髌软骨造成损伤，长期可造成髌骨软化[7]。

2 髌骨软化症的临床表现：起病缓慢，平地走路症状不明显，在久坐或下蹲后站起时酸痛，上楼、上坡时疼痛加剧，常有膝部隐痛、腿打软、关节怕凉等不适症状。部分患者病史超过半年，且患肢的股四头肌萎缩。病情进一步发展时，下蹲及步行困难，夜间疼痛。晚期由于髌骨磨损严重，膝关节不能完全伸直，关节腔内可出现关节积水和游离体，造成关节内绞锁，突然卡住关节等，甚至发展成骨性关节炎[8]。如果病情再继续发展，髌骨还会发生龟裂剥脱。

3 髌骨软化症的诊断

3.1 病史：患者一般有外伤史或者过度劳损史。

3.2 症状：患者可出现膝疼或软、假交锁、半蹲痛等，其余详见上述临床症状。

3.3 体征：髌骨研磨试验阳性、单腿半蹲试验阳性、伸膝抗阻力试验阳性、下蹲试验阳性[9]，髌骨及其四周压痛，晚期髌骨摩擦音和跛行，关节积液，股四头肌萎缩。

3.4 辅助检查：(1)X线。X线检查早期通常正常，晚期髌骨软骨面磨损明显，髌骨与股骨髁部间隙变窄且边缘可见骨质增生；髌骨X线轴位检查可见髌骨侧倾或半脱位，外侧间隙变窄；髌骨X线侧位片可见“月芽样”骨硬化影；髌骨X线切线位可帮助诊断股骨髁发育不良等[9]。(2)CT。CT是X线诊断CP的补充手段，可看到髌骨软骨破坏现象。(3)MRI。虽然X线检查通常是正常的，但磁共振成像MRI检查是有用的。研究发现，MRI T1-map成像技术可以发现有/无形态学改变的软骨内组织成分的变化，敏感性比常规MRI扫描技术高，对早期CP的诊断及监测有较好的价值，但特异性低[10]。(4)放射性核素骨显像检查。放射性核素骨显像检查可以侧位检出髌骨局限性放射性浓集，起到一定的早期诊断作用。(5)关节镜。关节镜检查，可有效诊断并治疗CP，还可以确定CP病灶的广度和深度。(6)膝关节摆动(VAG)信号。无创检测方法中的MRI和CT等,虽然能较有效地检测膝关节损伤疾病，但不能提供早期诊断[11]，对于患者来说日常检查不方便，而且设备成本高则检查费用高；微创手段中的关节镜检查，虽然诊断确切，但其反复多次的切口不利于损伤疾病的恢复并使患者产生疼痛感；此外，这些现行的辅助检查都无法展现膝关节的动态特征[12]。膝关节摆动(VAG)信号是一种振动信号，在膝关节做屈伸运动时由于接触摩擦时产生，它能反映CP等膝关节损伤疾病的特征与状态[13]。VAG信号的检测与分析属于无创检测和辅助诊断的新方法，成本较低，对于关节软骨疾病可以早期发现，从而早期诊断、早期治疗，防止病变恶化。

3.5 实验室检查：血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见C反应蛋白(CRP)及血沉(ESR)轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性。

4 髌骨软化症的治疗进展：CP的治疗主要包括非手术和手术治疗，但临床上尚无特效治疗CP的方法。近年来研究热点主要在非手术治疗方面，研究发现，部分疗法联合治疗效果较好。

4.1 非手术疗法：(1)手法推拿。治疗CP，传统手法推拿疗法安全无创、行之有效，被广大患者采用。近年来有临床研究发现，在传统推拿手法基础上改良手法极大地提高了CP患者的痊愈率，即通过点揉髌上前中1/3处和髌骨下极处可以缓解髌骨下骨内压力；通过点按委中和膝关节内侧缝匠肌和股薄肌处，膝关节疼痛可快速消除[14]。(2)物理疗法。BZY-A型低频治疗仪，通过选择性刺激股四头肌内侧头[15]，使其单独收缩锻炼强壮，从而减轻患者膝关节疼痛，纠正髌骨外脱位，达到髌股关节生物力学平衡[16]，阻断CP发病的恶性循环，疗效好且操作简便安全。适用于有股四头肌内侧头萎缩且未达到CP的晚期髌股关节骨关节炎的患者。另外，虽然不作常规使用，但髌骨稳定支架或卸除膝盖支撑可能有助于止痛。(3)康复训练。康复训练的同时结合伤病的治疗可以提高改善髌骨活动力线和膝关节功能，从而缓解CP症状。(4)药物治疗。口服药物和补充剂包括非甾体抗炎药、NTS以及氨基葡萄糖(一种非处方补充剂，1500mg/d)。关节内注射类固醇也可能有助于间歇性缓解症状。但由于股四头肌内侧头髌骨的磨损持续进行，到一定程度，西乐葆、扶他林等止疼药就没有效果了。玻璃酸钠是一种粘多糖物质，它具有特殊的理化性质，如假塑性、黏弹性、高度亲水性等[17-19]，可用于医药等领域。关节腔内玻璃酸钠黏弹性填充治疗CP全身性不良反应发生很少[20]，在临床中应用广泛[21]。但是它仅适用于有明显疼痛且不能接受其他非手术治疗方法的患者[22]。早期治疗及合理的进针点是保证关节腔内玻璃酸钠黏弹性填充治疗疗效的关键[9]。(5)传统中医疗法。温针疗法较常用，其他如针灸，中药内服、外敷、熏蒸等对于CP也有一定的疗效[22]。(6)联合治疗。研究发现，超短波结合平刺疗法治疗CP可以提高患者肌力，改善膝关节功能，且效果优于常规针刺疗法[23]；中药外敷联合选择性股内侧肌电刺激治疗CP协同治疗效果更好[24]；肌内效贴扎联合理疗或者联合玻璃酸钠注射治疗CP均能快速缓解患者疼痛症状，改善膝关节功能活动，且安全性较好[25-26]。

4.2 手术治疗：当3-6个月的非手术治疗不能有效改善患者的舒适度和功能时，应保留手术治疗，阻止髌骨向外侧倾或半脱位，缓解疼痛与不适，试图从根本病因上达到治疗目的。(1)髌骨骨-骨膜原位翻转术：原位翻转的骨-骨膜具有成软骨能力，手术可以修复髌骨关节软骨，术后关节面恢复较好，但对无矫正膝关节畸形作用[27]。(2)胫骨结节内移术或截骨术：已往使用了几十年的胫骨结节内移术或截骨术，由于切口和手术创伤大慢慢地已不作首选。人工髌骨关节表面置换术在治疗单纯的严重的髌股关节炎上有一定疗效。(3)关节镜治疗：关节镜治疗是检查治疗CP中后期病例的一个不错的方法，但创伤大且易复发，效果不佳。(4)膝关节外侧支持带的松解术：具有一定疗效且创伤小、恢复快。但支持带在切开后容易产生瘢痕粘连回到原位，所以容易复发。(5)其他手术治疗：韧带转移法、自体软骨细胞移植、骨软骨置换术等也有一定疗效。

5 小结：总之，CP是由多种病因长期存在、共同作用导致的结果，早期预防、早期诊断、早期治疗尤为重要。放射性核素骨显像检查、膝关节摆动(VAG)信号等辅助检查具有早期诊断意义，应重点关注。但VAG信号作为一种新兴的无创的检测方法，更好地应用于还需解决一系列技术问题，如：如何提高VAG信号采集的质量、如何区分具体的膝关节疾病及其严重程度等[13]。由于对CP大规模的随机对照临床研究还不够，在临床上也无统一疗法，部分联合疗法疗效比单一疗法更好，有关CP的规范化治疗还需进一步探索。因此，在CP的治疗过程中应寻找病因，指导科学保健，对患者进行行为治疗，如：减少下蹲、爬楼、长期屈膝坐和进行爬山、滑冰、骑自行车等运动，加强股四头肌内侧头的功能锻炼或者使用治疗仪可以显著提高疗效，同时根据患者不同的情况采取个体化治疗。