阴道加德纳菌致孕产妇血流感染3例报道

范 宁，谢立民，段雪红，金蕾蕾，程新岗

陕西省咸阳市第一人民医院：1.检验科；2.产科，陕西咸阳 712000

阴道加德纳菌(GV)存在于健康成年男女和儿童的肛门及直肠中，同时也是育龄妇女内源性阴道菌群的一部分，与细菌性阴道病(BV)有关，血流感染报道较为罕见。本文报道了3例由GV引起的孕产妇血流感染。

1 临床资料

均为2019年3-6月在本院住院治疗的3例血培养为GV感染的孕产妇，临床特征如下。

患者1:28岁，于妇科就诊，孕第1胎19+周，稽留流产，发热2 d，体温最高39.5 ℃，阴道异味伴出血；无皮疹，无肝脾肿大，肺部呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音；尿常规无异常；入院第2天经阴道自娩1死胎；病理检查宫腔见炎性渗出物及出血，局部子宫内膜间见大量中性粒细胞浸润，符合宫腔感染的诊断。给予头孢曲松1 g(每12 h 1次)、奥硝唑0.5 g(每12 h 1次)、左氧氟沙星0.5 g(1次/日)进行治疗。联合抗感染治疗4 d，体温及白细胞计数(WBC)正常；7 d后出院。

患者2:23岁，于产科就诊，孕第1胎24+周，因“胎儿畸形”住院终止妊娠；体格检查全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹，无肝脾肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；尿常规检查无异常。入院第4天给予米非司酮+米索前列醇+宫颈球囊扩张术治疗，之后第3天出现发热，体温39.1 ℃，第4天以单臀先露经阴道助娩1畸形死胎。给予甲硝唑0.5 g(每12 h 1次)、青霉素320万单位(2次/日)联合抗感染治疗4 d，体温正常；9 d后出院。

患者3:33岁，于产科就诊，孕第2胎40+周待产，体格检查全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹，无肝脾肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；入院第2天行人工破膜，12 h后患者出现发热，体温39.2 ℃，心肺未闻及明显异常，尿常规检查无异常；立即行子宫下段剖宫产术，娩一女活婴。给予头孢哌酮/舒巴坦2 g(每12 h 1次),甲硝唑0.5 g(每12 h 1次)联合抗感染治疗4 d，体温正常，阴道出血量少，子宫收缩正常；9 d后出院。

3例患者肝肾功能均正常，患者1入院时及患者2、患者3首次出现发热时WBC、中性粒细胞比率、C反应蛋白(CPR)、降钙素原(PCT)、红细胞沉降率(ESR)均高于正常值，见表1。

表1 3例患者一般实验室检测结果

2 细菌培养及鉴定

发热初期即采集双侧单套血培养，经Bact/Alert 3D血培养仪(法国生物梅里埃公司)培养，患者1需氧和厌氧瓶同时报阳，患者2、患者3仅厌氧瓶报阳，平均报阳时间1.7 d。阳性培养瓶血涂片见革兰阴性小杆菌，转种哥伦比亚羊血琼脂平板分别放至35.0 ℃需氧和厌氧环境培养。需氧环境下生长缓慢，72 h可见针尖大小菌落。厌氧环境培养24 h可见灰白色、细小菌落，48 h形成灰白色、直径约0.2 mm湿润无溶血菌落，72 h菌落直径0.3～0.4 mm。革兰染色不定，菌体呈多形性，细小杆菌或球菌，可见短链状排列。挑取厌氧培养48 h菌落及需氧培养72 h菌落，经法国生物梅里埃公司VITEK MS基质辅助激光电离飞行时间(MALDI-TOP)质谱仪鉴定，3例患者血培养细菌鉴定结果均为GV，置信度99.9%。

3 讨 论

GV 是 BV 的重要病原菌,经性接触感染传播,可致多种妇产科感染性疾病，而GV引起孕产妇血流感染的国内报道罕见。丁双双等[1]和CHEN等[2]各报道了1例剖宫产术后GV菌血症。

本文中的3例孕产期患者血培养都检出GV。患者1诊断为稽留流产，阴道分泌物异常及出血，考虑为阴道细菌上行感染宫腔，继而侵入血流所致。许丽湖[3]分析，GV上行感染可导致胚胎停止发育，是发生稽留流产的原因之一。GV感染侵犯宫腔后引起炎性反应，破坏了绒毛膜、羊膜的结构，使其功能下降，并且感染后使前列腺素合成增加，对子宫内膜有直接的毒性作用，损害胎儿生长，引起胚胎停止发育而流产。患者2、患者3分别在宫颈放置球囊后3 d及人工破膜后12 h出现发热症状，血培养分离到GV。 徐鸣皋等[4]对育龄妇女阴道病原菌的研究显示，GV检出率最高，为15.2%。魏炳华等[5]对妊娠期妇女阴道分泌物进行GV筛查结果显示，有BV典型症状的GV检出率为96.7%，无临床症状的检出率为8.2%。说明GV是育龄妇女尤其是妊娠妇女阴道常见病原菌，而患者2、患者3均存在阴道侵入性操作，分析可能为细菌通过宫颈破裂血管侵入血流引起感染。3例患者最高体温均在39.0 ℃以上，WBC、中性粒细胞升高明显，血清PCT、CRP和ESR等炎症指标均有不同程度升高，可作为辅助诊断依据。

GV为兼性厌氧革兰阳性杆菌，其细胞壁与革兰阳性菌相似，但只含一层肽聚糖，因此用标准革兰染色，显微镜下观察，菌体呈多形性、细小杆菌或球菌，革兰染色不定[6]，易被误认为革兰阴性杆菌。本文3例患者血培养报阳后直接血涂片均为革兰阴性小杆菌，提示对于孕产妇患者，要及时与临床医生沟通，尤其麦康凯平板不生长、血平板生长缓慢者，应考虑GV感染的可能。

GV可能从阴道外部位分离出来，如血流、子宫内膜、绒毛膜羊膜和泌尿道，并且可能与妊娠并发症有关，例如早产。TANKOVIC等[7]指出，在过去的30年中，有超过15例GV菌血症，主要发生在妇科、产科和泌尿科，并首次报道了由阴道感染引起的GV菌血症合并严重中毒性脑病病例。另有文献报道了男性患者GV菌血症合并尿石症[8-9]及GV引起髋关节的感染[10-11]。

美国临床和实验室标准协会目前尚无GV药敏试验推荐方法，实验室不能进行该菌的药敏试验。患者1经验用药为头孢曲松、奥硝唑和左氧氟沙星，患者2、患者3为甲硝唑。依据细菌鉴定结果，参考文献[4]，患者1治疗方案不变，患者2加用青霉素联合治疗。由于患者3进行了剖宫产术，参考文献[12]，头孢哌酮/舒巴坦用于剖宫产术后GV血流感染的治疗效果，加用头孢哌酮/舒巴坦联合治疗。经临床抗感染治疗后，3例患者血培养均转阴，患者1阴道出血停止，无发热，无腹痛。患者2无发热，生命体征平稳，阴道出血量少，无异味，会阴无水肿。患者3无发热，生命体征平稳，术后恢复可。《热病：桑德福抗微生物治疗指南》(第46版)中对于GV引起的细菌性阴道病治疗首选为甲硝唑或替硝唑，次选克林霉素。而GV引起的血流感染报道较少，结合文献，建议使用甲硝唑或替硝唑联合克林霉素或青霉素类治疗GV引起的血流感染[13]。

GV形态多样、营养要求高，培养鉴定较困难，致使临床分离率较低。尤其是血流感染的GV可能会出现报阳后转种不生长、鉴定不出或被认为假阳性而丢弃。随着分子生物学技术及质谱技术的发展，尤其是MALDI-TOF MS的广泛应用，使厌氧菌及苛养菌的鉴定诊断能力明显提高，为临床判断感染提供了很好的依据。本研究提示，GV可引起孕产妇菌血症等阴道外感染，实验室要重视对GV的培养和鉴定。有阴道侵入性操作时，应考虑GV血流感染的可能，一旦患者出现发热、炎症指标升高时，应及早采集血培养明确病原菌，以针对性使用抗菌药物进行有效治疗。