导向性限制性液体管理策略对重度烧伤合并吸入性损伤患者的影响

陈佳瑶 刘绍霞

作者单位： 450052 河南 郑州， 郑州大学第一附属医院呼吸内科

相关研究显示， 重度烧伤患者即便入院时肺功能良好， 在休克期或回吸收期也易诱发肺水肿而出现肺功能的急剧下降， 甚至引发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）［1-2］， 若合并吸入性损伤ARDS 的发生率则更高。 吸入性损伤是指热力和／或烟雾等化学物质引起的呼吸道甚至肺组织的实质性损害， 此类患者若回吸收期补液过多， 即可造成血容量负荷过重， 导致肺水肿而加重肺部损害， 增加患者死亡率［3-4］。 限制性液体管理策略 （restrictive fluid management strategy， RFMS） 是指通过血流动力学监测， 必要时应用利尿剂， 在保证组织基本灌注的前提下， 维持较低的前负荷， 实现液体零平衡或负平衡的补液策略［5］。 部分研究显示， RFMS 能够改善肺功能， 缩短机械通气时间， 减少ARDS 的发生［6］。 故笔者将其应用于部分重度烧伤合并吸入性损伤患者的治疗， 并以血管外肺水指数（extravascular lung water index， EVLWI） ≤7 mL·kg-1·m-2为液体治疗的导向指标， 取得了较为满意的临床疗效。 为进一步证实其临床应用价值， 笔者于本研究中回顾性对比分析了RFMS 与常规液体管理对重度烧伤合并吸入性损伤患者的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2016 年5 月至2019 年5 月郑州大学第一附属医院收治的48 例重度烧伤合并吸入性损伤患者作为研究对象， 并将采用RFMS 治疗的20 例患者设为导向治疗组， 采用常规液体管理治疗的28例患者设为常规治疗组， 两组患者性别、 年龄、 体重指数、 烧伤总面积、 Ⅲ度烧伤面积、 急性生理与慢性健康评估系统 （acute physiology and chronic health evaluation， APACHE） Ⅱ评分对比，P均＞0.05， 差异无统计学意义， 具有可比性（表1）。本研究经郑州大学第一附属医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准： 年龄在18 ～60 岁之间； 符合重度烧伤合并吸入性损伤的诊断标准， 且不伴有一氧化碳中毒及其他复合伤； 伤后直接入院， 入院前未行相关治疗； 伤后2 d 内未出现ARDS， 且未行机械通气治疗； 伤后7 d 内未死亡； 病历资料相对完整。 排除标准： 休克期后血流动力学仍不稳定； 合并其他肺部疾病及严重心功能障碍； 未规范完成全程治疗。

表1 两组患者一般资料对比Table 1 Comparison of general data between the two groups

2 方法

2.1 治疗方法

导向治疗组： 伤后2 d 内， 经患者右侧颈内静脉或右侧锁骨下静脉穿刺置入双腔中心静脉导管，经患者股动脉置入脉搏指示连续心输出量（pulse indicator continuous cadiac output， PiCCO） 动脉导管， 连接PiCCO 监测仪， 动态监测患者平均动脉压（mean arterial pressure， MAP）、 中心静脉压（center venous pressure， CVP） 等指标。 根据第三军医大学补液公式予以静脉滴注血浆400 ～1200 mL／d、 白蛋白0 ～40 g／d 等常规液体复苏， 并于伤后3 ～7 d以EVLWI≤7 mL·kg-1·m-2为液体治疗导向指标调节液体输入量， 当EVLWI ＞7 mL·kg-1·m-2时， 降低补液速度， 并静脉推注呋塞米5 ～10 mg，每4 ～6 h 注射1 次， 直至EVLWI≤7 mL·kg-1·m-2。

常规治疗组： 伤后2 d 内， 经患者右侧颈内静脉或右侧锁骨下静脉穿刺置入双腔中心静脉导管，经患者外周动脉（桡／足背动脉） 置入动脉导管，连接多参数监护仪， 动态监测患者MAP、 CVP 等指标。 根据第三军医大学补液公式予以静脉滴注血浆400 ～1200 mL／d、 白蛋白0 ～40 g／d 等常规液体复苏， 以MAP ≥65 mmHg、 CVP ≥8 cmH2O、 尿量≥0.5 mL·kg-1·h-1、 全心舒张末期容积指数 （global end-diastolic volumn index， GEDI） ≥650 mL／m2为液体复苏标准。

2.2 观察指标

对比两组患者伤后3 ～7 d 的24 h 总入量、24 h总出量、 血乳酸值、 氧合指数以及伤后28 d 内的机械通气时间与ARDS 发生情况。

2.3 统计学处理

采用SPSS 20.0 统计软件对所得数据进行统计学分析， 其中计数资料以频数或百分比表示， 采用卡方检验； 计量资料以均数± 标准差表示， 采用t检验； 均以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 24 h 总入量及24 h 总出量对比

伤后3 ～7 d， 两组患者24 h 总入量无明显差异（P均＞0.05）； 除伤后3 d 两组患者24 h 总出量无明显差异（P＞0.05） 外， 伤后4 ～7 d， 导向治疗组患者24 h 总出量均明显高于常规治疗组（P均＜0.05）， 详见表2。

3.2 血乳酸及氧合指数对比

伤后3 ～4 d， 两组患者血乳酸值与氧合指数无明显差异（P均＞0.05）； 伤后5 ～7 d， 导向治疗组患者血乳酸值明显低于常规治疗组， 氧合指数明显高于常规治疗组（P均＜0.05）， 详见表3。

3.3 机械通气时间及ARDS 发生情况对比

伤后28 d 内， 导向治疗组患者机械通气时间为（9.56 ±3.67） d， 5 例患者出现ARDS； 常规治疗组患者机械通气时间为（12.68 ±4.09） d， 15例患者出现ARDS。 导向治疗组患者机械通气时间明显短于常规治疗组 （t＝2.717，P＝0.009），ARDS 发生率明显低于常规治疗组 （χ2＝3.918，P＝0.048）。

4 讨论

休克是重度烧伤患者早期严重并发症之一。 研究证实， 当成人烧伤面积大于15% TBSA 时就可导致休克［6］， 而液体复苏是其最直接有效的治疗方式。 然而， 烧伤回吸收期患者毛细血管通透性恢复， 组织间隙过多的液体重吸收入循环， 致使循环血量增加， 此时若补液过多则极易诱发肺水肿甚至ARDS［7］。 临床研究显示， RFMS 能够合理地指导个体化补液， 减少术后并发症的发生。 为此， 笔者将其应用于烧伤合并吸入性损伤患者的液体复苏治疗， 取得了较为满意的临床疗效。 为进一步证实其临床应用价值， 笔者于本研究中回顾性对比分析了RFMS 与常规液体管理对烧伤合并吸入性损伤患者24 h 总入量、 24 h 总出量、 血乳酸值、 氧合指数以及机械通气时间与ARDS 发生率的影响。

表2 两组患者24 h 总入量及24 h 总出量对比（mL，Table 2 Comparison of total fluid intake and total fluid output within 24 h between the two groups （mL，

表2 两组患者24 h 总入量及24 h 总出量对比（mL，Table 2 Comparison of total fluid intake and total fluid output within 24 h between the two groups （mL，

组别Group例数Number of cases 24 h 总入量Total fluid intake within 24 h 24 h 总出量Total fluid output within 24 h 3 d 4 d 5 d 6 d 7 d 3 d 4 d 5 d 6 d 7 d导向治疗组Directed treatment group 20 6456 ±1176 6123 ±1238 5596 ±1087 5675 ±1076 5596 ±1034 2767 ±675 3345 ±679 3786 ±765 3523 ±636 3276 ±765常规治疗组Routine treatment group 28 7123 ±1135 6789 ±1087 6256 ±1197 6257 ±1265 6212 ±1076 2335 ±876 2478 ±765 3076 ±865 2867 ±790 2760 ±675 t 值t value 1.977 1.975 1.956 1.670 1.987 1.847 4.053 2.939 3.068 2.470 P 值P value 0.054 0.054 0.057 0.102 0.053 0.071 0.000 0.005 0.004 0.017

表3 两组患者血乳酸及氧合指数对比Table 3 Comparison of blood lactic acid and oxygenation index between the two groups

表3 两组患者血乳酸及氧合指数对比Table 3 Comparison of blood lactic acid and oxygenation index between the two groups

组别Group例数Number of cases血乳酸（mmol／L）Blood lactic acid （mmol／L）氧合指数（mmHg）Oxygenation index （mmHg）3 d 4 d 5 d 6 d 7 d 3 d 4 d 5 d 6 d 7 d导向治疗组Directed treatment group 20 4.54±1.45 3.46±1.05 2.67±0.51 2.01±0.34 1.67±0.15 300.7±76.5 326.2±83.4 378.6±80.3 363.2±68.1 379.4±54.3常规治疗组Routine treatment group 28 4.43±1.32 3.54±1.17 3.07±0.74 2.57±0.57 2.23±0.23 280.9±106.2 297.9±89.5 304.4±98.6 312.5±91.7 323.8±75.5 t 值t value 0.273 0.244 2.086 4.247 10.216 0.711 1.111 2.778 2.092 2.811 P 值P value 0.786 0.808 0.043 0.000 0.000 0.481 0.272 0.008 0.042 0.007

RFMS 的关键在于如何正确评估患者的容量状态， 以达到液体零平衡或负平衡的目的。 PiCCO 监测技术是目前最为精准的容量管理措施之一， 可同时监测容量指标和肺水肿指标， 其中EVLWI 是目前监测肺水肿最具特异性的量化指标， 其水平超过7 mL·kg-1·m-2即提示有肺水肿的可能［8］。 本研究中， 笔者将EVLWI 作为导向指标调节补液量，当EVLWI ＞7 mL·kg-1·m-2时， 降低补液速度，并静脉推注呋塞米5 ～10 mg， 每4 ～6 h 注射1 次，直至EVLWI≤7 mL·kg-1·m-2。 结果显示， 在24 h总入量相近的情况下， 伤后4 ～7 d 导向治疗组患者24 h 总出量明显高于常规治疗组， 在保证组织基本灌注的前提下， 实现了液体零平衡或负平衡的目的。 另外， 血乳酸是衡量组织氧供及血液灌注的敏感指标， 容量不足或氧合下降均可导致组织缺血缺氧， 致使血乳酸升高； 氧合指数可直接反应机体的氧合状态［9-10］。 本研究结果显示， 伤后5 ～7 d， 导向治疗组患者血乳酸值明显低于常规治疗组， 氧合指数显著高于常规治疗组。 可见， 导向性限制性液体管理既能维持血流动力学稳定， 保证组织灌注充足， 又能促进液体负平衡， 降低容量负荷及肺毛细血管楔压， 提高肺组织顺应性， 改善氧合状态及肺功能［11］。 结果中导向治疗组患者伤后ARDS 发生率明显低于常规治疗组及机械通气时间显著短于常规治疗组再次验证了这一观点。

综上所述， 在满足液体复苏基本目标的前提下， 伤后3 ～7 d 以EVLWI≤7 mL·kg-1·m-2为液体治疗导向指标， 对患者实施RFMS 既能维持血流动力学稳定， 保证组织灌注充足， 又能促进液体负平衡， 改善氧合状态及肺功能， 减少ARDS 的发生。 需要注意的是， PiCCO 监测为有创操作， 经导管感染的风险较大， 需严格控制置管时间； 另外，常规治疗组患者未采用PiCCO 监测技术， 得出结论相对有限， 有待进一步多中心大样本临床研究予以证实。