负压封闭引流联合湿润烧伤膏序贯治疗骶尾部Ⅲ期压疮临床分析

张欢欢 陈青芳

作者单位： 450052 河南 郑州， 郑州大学第三附属医院

压疮是因身体局部长期受压， 血液循环受阻，致使局部组织缺血、 缺氧而引发的皮肤及皮下组织变性、 坏死， 多发生于长期卧床患者的臀部及骶尾部， 具有感染风险高、 愈合时间长等特点， 严重者可继发全身感染导致败血症而危及患者生命［1-2］。创面愈合过程主要分为凝血期、 炎症反应期、 细胞增生期、 组织重塑期4 个时期， 由炎症细胞、 血管内皮细胞、 成纤维细胞等多种细胞及细胞外基质、细胞因子共同参与完成， 其中任何一个时期停滞均可造成创面迁延不愈而形成慢性难愈合创面［3-4］。为提高压疮的治疗效果， 笔者将近年来临床常用的负压封闭引流与湿润烧伤膏应用于此类患者的治疗， 取得了一定的临床疗效， 特别是负压封闭引流与湿润烧伤膏序贯治疗的效果更佳。 为进一步分析两者的应用效果及部分作用机制， 笔者于本研究中观察了负压封闭引流与湿润烧伤膏对骶尾部Ⅲ期压疮创面愈合时间以及基质金属蛋白酶及其抑制剂的影响， 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2017 年8 月至2019 年8 月郑州大学第三附属医院收治的84 例骶尾部Ⅲ期压疮患者作为研究对象， 并按照随机数表法将其随机分为观察组与对照组， 每组42 例。 两组患者性别、 年龄、 创面面积等一般资料对比，P均＞0.05， 差异无统计学意义， 具有可比性（表1）。 本研究经郑州大学第三附属医院伦理委员会批准， 且所有患者均签署了知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准： 符合骶尾部Ⅲ期压疮的诊断标准；年龄≥18 岁； 对本研究知情， 并自愿签署知情同意书。 排除标准： 合并严重呼吸、 循环等系统功能障碍性疾病； 合并精神类疾病， 不能配合治疗； 合并重度营养不良、 恶性肿瘤等可严重影响创面愈合的疾病； 妊娠期或哺乳期女性； 入选前3 个月内有免疫抑制剂治疗史； 对本研究所用药物成分过敏。

2 方法

2.1 综合治疗

患者入院后， 给予其广谱抗生素抗感染（后根据创面分泌物细菌培养结果改为敏感抗生素）、 解除压迫、 营养支持、 心理干预、 肢体功能锻炼等综合治疗。

2.2 局部治疗

对照组： 创面于彻底清创后行负压封闭引流治疗， 依次放置1 ～2 根生理盐水纱布包裹的硬质硅胶管（胶管两侧剪孔）、 无菌泡沫敷料（超出创缘1.0 ～2.0 cm） 及半透膜， 连接智能化负压封闭引流装置， 负压值控制在-200 ～-120 mmHg， 选用吸引5 min、 暂停2 min 的间歇模式进行持续引流，每5 ～7 d 更换1 次敷料， 直至创面完全愈合。

表1 两组患者一般资料对比Table 1 Comparison of general data between the two groups

观察组： 创面于彻底清创后均匀涂抹湿润烧伤膏， 并依次覆盖湿润烧伤膏药纱及无菌敷料包扎， 每天换药1 次； 待创面肉芽组织生长良好后， 行负压封闭引流治疗（方法同对照组）； 待创面明显缩小后，再次改为湿润烧伤膏换药治疗， 直至创面完全愈合。

2.3 观察指标

对比两组患者创面愈合时间及基质金属蛋白酶-9 （matrix metalloproteinase-9， MMP-9） 与基质金属蛋白酶抑制剂-1 （tissue inhibitor of metalloproteinase-1， TIMP-1） 的变化情况。 分别于治疗前及治疗第3、 7、 14 天， 切取创周组织置于-80 ℃环境中保存； 待组织收集完毕后， PBS 冲洗2 ～3 次，加入抽提试剂在冰上进行匀浆， 12000 r／min 离心5 min后， 分离上层蛋白溶液； 二喹啉甲酸（bicinchonininc acid， BCA） 法测定总蛋白浓度后， 取100 μg 蛋白加入上样缓冲液煮沸变性， 迅速低温冷却后电泳、 转膜、 封闭， 加入一抗， 4 ℃孵育过夜； TBST 冲洗后， 加入二抗， 室温孵育30 min；TBST 冲洗后， 凝胶成像仪曝光并显色， 测定条带光密度值。 以目的蛋白与内参β-actin 蛋白光密度的比值表示目的蛋白的相对表达量。

2.4 统计学处理

采用SPSS 24.0 统计软件对所得数据进行统计学分析， 其中计数资料以频数表示， 采用卡方检验； 计量资料以均数±标准差表示， 采用t检验； 均以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者MMP-9、 TIMP-1 表达水平对比

治疗前， 两组患者MMP-9、 TIMP-1 表达水平无明显差异（P均＞0.05）， 具有可比性。 治疗后，两组患者MMP-9、 TIMP-1 表达水平均呈先升高后降低的趋势， 且治疗第3 天， 观察组明显高于对照组（P均＜0.05）， 而治疗第7、 14 天， 观察组明显低于对照组（P均＜0.05）， 见表2、 图1。

3.2 两组患者创面愈合时间对比

两组患者创面均完全愈合， 其中观察组患者创面愈合时间为（45.38 ±22.80） d， 明显短于对照组患者的创面愈合时间（59.33 ±25.34） d （t＝2.652，P＝0.010）。

4 讨论

压疮是长期卧床患者的常见并发症， 以往临床多于彻底清创后采用碘伏换药治疗， 不仅会破坏创面新生肉芽组织， 而且还会增加患者痛苦及创面感染风险［5］。 近年来， 笔者将负压封闭引流与湿润烧伤膏应用于压疮创面的治疗， 明显提高了治疗效果， 特别是负压封闭引流与湿润烧伤膏序贯治疗的效果更佳， 显著缩短了创面愈合时间。 研究显示，MMP 可通过调节细胞外基质的降解和重塑参与创面的愈合过程， 为此， 笔者于本研究中观察分析了负压封闭引流与湿润烧伤膏对骶尾部Ⅲ期压疮患者创面组织内MMP-9 及TIMP-1 的影响， 以期为负压封闭引流与湿润烧伤膏的临床应用提供理论依据。

表2 两组患者MMP-9、 TIMP-1 表达水平对比Table 2 Comparison of the expression levels of MMP-9 and TIMP-1 between the two groups

表2 两组患者MMP-9、 TIMP-1 表达水平对比Table 2 Comparison of the expression levels of MMP-9 and TIMP-1 between the two groups

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图1 MMP-9、 TIMP-1 蛋白表达条带图Fig.1 Bar chart of the expression levels of MMP-9 and TIMP-1

MMP 是内含锌离子的内源性蛋白水解酶， 在细胞外基质的降解和重塑过程中发挥着重要作用［6］， 如基底膜的降解、 重塑可促进血管新生， 而MMP-9 可通过降解毛细血管基底膜而实现血管的生成及细胞的迁移， 进而达到促进创面愈合的目的［7］， 但过度表达的MMP-9 又可降解多种创伤修复必不可少的生长因子、 受体和基质蛋白等而抑制创面的愈合［8］。 TIMP 与MMP 具有拮抗作用， 可抑制MMP 对基质蛋白等的过度降解， 维持细胞外基质降解和重塑的平衡状态［9］。 本研究结果显示， 治疗第3 天， 负压封闭引流与湿润烧伤膏序贯治疗组及单纯负压封闭引流治疗组患者创面组织内MMP-9及TIMP-1 表达水平均较治疗前明显升高， 且负压封闭引流与湿润烧伤膏序贯治疗组明显高于单纯负压封闭引流治疗组； 而治疗第7、 14 天， 两组患者创面组织内MMP-9 及TIMP-1 表达水平均明显降低， 且负压封闭引流与湿润烧伤膏序贯治疗组明显低于单纯负压封闭引流治疗组。 相关研究显示， 创面炎症因子含量显著增加可持续诱导中性粒细胞、淋巴细胞、 巨噬细胞等炎症细胞产生MMP［10］。 本研究结果说明， 对创面坏死组织的清除及负压封闭引流与湿润烧伤膏的应用再次激活了创面愈合过程中的炎症反应期， 明显提高了治疗前期MMP-9 及TIMP-1 的表达水平， 后期随着负压封闭引流与湿润烧伤膏的持续作用， 创面逐渐转入细胞增生期，MMP-9 及TIMP-1 的表达水平也随之回落。 而且，因本研究负压封闭引流与湿润烧伤膏序贯治疗组患者在治疗的前14 d 均未改行负压封闭引流治疗，由此说明， 与负压封闭引流相比， 湿润烧伤膏调节MMP-9 及TIMP-1 表达水平的作用更强。 分析其原因可能与湿润烧伤膏可通过激活丝裂原活化蛋白激酶（mitogen activated protein kinase， MAPK） 类激酶中的细胞外信号调节激酶（extracellular signalregulated kinase1／2， ERK1／2） 和p38 信号通路，从而激活c-myc、 Akt 及ATF2 信号因子， 与机体内的肿瘤坏死因子-α （TNF-α）、 白细胞介素-1（IL-1）、 白细胞介素-6 （IL-6） 等炎症因子共同参与创面炎症反应期的调控以及激活创面组织内的潜能再生细胞并将其转化为干细胞参与创面细胞增生期的调控有关［11］， 有待进一步深入研究探讨。 另外， 本研究结果显示， 负压封闭引流与湿润烧伤膏序贯治疗组患者的创面愈合时间明显短于单纯负压封闭引流治疗组。 可见， 两者的联合应用更有利于压疮创面的愈合， 前期湿润烧伤膏激活创面组织内的潜能再生细胞、 为创面再生修复提供充足营养物质等作用， 为后期负压封闭引流快速缩小创面提供了基础。

综上所述， 负压封闭引流与湿润烧伤膏序贯治疗可有效促进骶尾部Ⅲ期压疮创面愈合， 且调节MMP-9 及TIMP-1 的表达水平可能是其部分作用机制， 值得进一步深入研究探讨。