双排锚钉缝线桥技术治疗老年肱骨大结节骨折

白云鹏，沈燕国，邱永敏，丁菊红， 王健

(上海市浦东新区人民医院骨科，上海 201299)

肱骨大结节骨折约占肱骨近端骨折的20%[1]。由于肩袖肌回缩力的牵拉，大结节骨折块往往向后上方移位。一般认为，超过0.5 cm的移位常会因肩峰撞击、肩袖张力下降，从而对肩关节功能预后造成不良影响，因此需要手术治疗[2]。也有学者[3]认为，对于经常需要做过顶上举动作的人群，移位超过0.3 cm即有手术指征。目前，最常用的手术固定方式为多枚拉力螺钉固定，通过螺钉对骨折块直接加压以维持骨折的复位和稳定。但对于老年大结节骨折，常伴有骨质疏松、骨折块粉碎等特点，螺钉固定有时会造成肩峰撞击、骨折块再移位等并发症，这与螺钉对粉碎骨块固定的不充分以及对骨折块的二次损伤有关。近年来，上海市浦东新区人民医院骨科采用双排锚钉缝线桥技术固定60岁及以上老年肱骨大结节骨折17例，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2017年1月至2018年12月上海市浦东新区人民医院骨科收治的60岁及以上老年肱骨大结节骨折患者，通过纳入和排除标准共入组17例。男6例，女11例，年龄60～80岁，平均(68.4±16.5)岁。致伤原因：跌倒13例，交通事故4例。其中5例伴肩关节前脱位。受伤至手术时间2～7 d，平均(3.0±1.6)d。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：(1)新鲜骨折，骨折移位≥0.5 cm；(2)年龄≥60岁；(3)采用双排锚钉缝线桥固定；(4)随访资料完整。

排除标准：(1)陈旧性骨折；(2)病理性骨折；(3)合并肩部其他部位的多发骨折；(4)合并肩袖损伤；(5)合并有臂丛神经、腋神经等影响肩关节功能的神经损伤；(6)既往有骨性关节炎等影响关节功能的其他疾病；(7)保守治疗。

1.3 手术方法

采用全身麻醉，患者取沙滩椅位。自肩峰外侧缘起沿肱骨纵轴方向做5 cm切口，术前做好标记，避免切口超过5 cm。纵向劈开三角肌，为显露方便，可用电刀适当剥离三角肌止点。切开三角肌下滑囊，此时可显露肱骨大结节。清除骨折端血肿，探查肩袖完整性，用1-0缝线分别穿过冈上肌及小圆肌肌腱作为牵引。于肱骨近端足印区前后分别置入3.5 mm带线锚钉(施乐辉公司)，2枚锚钉间隔约1.5～2.0 cm，锚钉深度以出现较大阻力既可，避免穿出关节面。将锚钉带线自肩袖下方水平褥式穿出，打结固定骨折近端。用牵引线向前向下牵拉复位大结节骨块，如复位较难维持可用2枚0.8 mm细克氏针穿过骨块临时固定。将锚钉带线分别打结后两两交叉拉至骨折块远端，用2枚远排压线锚钉置入骨折块以远正常骨质内压紧带线，形成缝线桥压紧大结节。术毕用吊带悬吊上肢制动。

1.4 术后处理

术后患肢悬吊带制动2周，术后次日即开始肩关节钟摆样活动，2周内避免肩关节外展及外旋活动。2周后去除吊带，开始辅助下行肩关节被动外展及前屈活动，此阶段严格限制上肢负重及肩关节外展超过90°。4周后逐步开始患肢主动活动及抗阻力功能锻炼。术后每2周随访，复查肩关节正侧位X线片，观察骨折愈合情况，记录肩关节功能及疼痛情况。采用Constant-Murley功能评定法评定肢体功能，采用VAS视觉模拟疼痛评分评估患肢疼痛情况。

2 结果

本组17例术后平均随访时间(14.0±5.4)个月(9～24个月)。骨折平均愈合时间(8.0±3.5)周(6～12周)。随访期间未出现伤口感染、骨折再移位、锚钉脱出、肩关节僵硬等并发症。末次随访时肩关节Constant-Murley评分平均(88.6±12.5)分(80～95分)，其中优12例(≥90分)，良5例(80～89分)，优良率100%。其中5例末次随访肩关节上举超过90°时有轻度肩峰撞击，最终评分为良，与患者肩峰下骨质增生有关，其余均为优。末次随访时VAS视觉模拟疼痛评分平均(0.8±0.6)分(0～2分)。典型病例：患者，女，80岁，跌倒致左肩关节脱位伴肱骨大结节骨折，见图1。

A 术前X线片示左肩关节脱位伴肱骨大结节骨折；B 肩关节复位后肱骨大结节骨折移位明显；C 术后X线片提示肱骨大结节骨折复位满意，锚钉位置良好。图1 肱骨大结节

3 讨论

老年肱骨大结节骨折多由轻微外伤引起，骨质疏松和日常运动量减少降低了老年人肱骨大结节对外伤的耐受力。致伤机制主要有以下3种：(1)跌倒时上肢外展受力使肩袖肌强力收缩导致肱骨大结节撕脱性骨折；(2)受伤时上肢内收外旋位使肩关节前脱位，盂唇的剪切力造成肱骨大结节骨折；(3)受伤时肩关节极度外旋位，大结节与肩峰撞击导致骨折[4]。无论由哪种致伤机制引起，肱骨大结节的骨折和移位，均会造成不同程度的肩袖平衡性破坏，肩袖肌的生物力学环境失衡以及肱骨与肩峰的相对位置改变[5]，进而导致肩关节功能不良。大多数无移位的肱骨大结节骨折可采取保守治疗，肩部悬吊带或上肢贴胸位固定以及早期的功能锻炼可获得较为满意的临床效果[6-7]。对于有移位的肱骨大结节骨折采用保守治疗则预后不佳，常可产生肩关节活动受限，肩峰撞击等并发症[8]。Bono等研究发现，大结节向上移位0.5 cm和1 cm，肩关节产生外展运动所需要的力量分别增加16%和27%；如果同时合并向上向后移位1 cm，所需肌力增加29%[9]。文献推荐手术治疗的指征为普通患者大结节移位>5 mm以及高活动量患者大结节移位>3 mm[10]。肱骨大结节骨折最常用的固定方式为空心拉力螺钉，但对于老年患者，由于合并骨质疏松，骨折部位骨量低，且多为粉碎性骨折，拉力螺钉易松动、脱出，造成骨折再移位或肩峰撞击[11]。因此，在内固定选择方面，需要考虑骨质疏松骨折内固定不易维持的特点，需采用在生物力学上更加牢固可靠的固定方式。

双排锚钉缝线桥技术首先由Park于2006年提出[12]，主要应用于关节镜下肩袖损伤的修补，因其具有术中操作快捷，生物力学强度高，允许术后早期功能锻炼等优势，近十年来在肩袖损伤领域得到广泛推崇。缝线桥技术由传统的经骨隧道固定及双排固定技术演变而来，内排由1～2 颗锚钉的缝线以水平褥式穿过肌腱并打结，将缝线尾部穿过外排压线钉后，将外排钉在肩袖外侧止点位置打入肱骨大结节，从而完成“线桥”对肩袖的均匀挤压。该技术因内排采用带线锚钉固定故具有传统双排技术较大的抗失效力量，同时因“线桥”对肩袖产生一定的挤压，从而获得了较高的腱骨界面接触压力。针对骨质疏松性大结节骨折骨量较差、骨块多粉碎性的特点，双排锚钉缝线桥技术可以其较大的固定界面更好地覆盖固定骨折块，同时尽量减少对骨折块本身的损伤，避免了骨折块进一步碎裂的风险。体外生物力学研究报道，双排锚钉固定相比双枚拉力螺钉可以抵抗更强的移位拉力，具有更好生物力学强度[13]。本研究17例肱骨大结节骨折采用双排锚钉缝线桥技术固定，术后未出现骨折再移位、锚钉脱出等并发症，生物力学强度足够，可以满足早期功能锻炼的需求。

虽然该技术具有较好的生物力学优势，但在实际应用中仍需注意以下几点：(1)仔细探查，避免骨块遗漏关节腔内，清除骨折端嵌顿软组织以避免骨折不愈合。(2)推荐使用牵引线穿过肩袖辅助复位，避免直接钳夹大结节造成骨折块进一步粉碎。(3)较大骨块复位难以维持时，可用0.8 mm克氏针临时固定以确保复位质量。(4)内排锚钉置入位置以靠近解剖颈为宜，尽可能置入软骨下骨致密骨质内，避免过度拧入锚钉穿出关节面。(5)外排锚钉置入骨折线远端0.5 cm左右，如骨块较大，可适当向前后方向移动，避免过度向远端移动增加腋神经损伤的风险。(6)骨折端前后方向的肩袖组织或关节囊破损可用1-0可吸收缝线缝合加固以增加稳定性。

对于老年肱骨大结节骨折患者，长期制动使关节囊挛缩、肩袖肌萎缩造成功能不良，因此，早期功能锻炼十分重要。术后2周内悬吊带制动，行钟摆样肩关节活动，避免外展外旋等肩袖张力过高的动作。术后4周骨折周围软组织已基本愈合，可开始肩关节辅助下外展和前屈运动。术后6周逐步过渡到肩关节主动及抗阻力功能锻炼。本研究17例肱骨大结节骨折术后均获得骨性愈合，通过功能锻炼均获得良好的肩关节功能，取得了满意的结果。

综上所述，老年肱骨大结节骨折有明显移位时常需手术治疗。双排锚钉缝线桥技术治疗老年肱骨大结节骨折固定确切牢靠，手术损伤小，可满足早期功能锻炼的需求。