孔源性视网膜脱离玻璃体切割术后脉络膜厚度的相关研究

付燕，张海江，王丽英，李洁，刘媛

(河北省保定市第一中心医院眼二科，河北 保定 071000)

孔源性视网膜脱离(rhegmatogenous retinal detachments，RRD)是眼科较常见的疾病之一，虽然玻璃体切割(pars plana vitrectomy，PPV)术后视网膜复位率越来越高，但术后视功能的恢复仍不理想，尤其是视网膜脱离累及黄斑者[1]。RRD术后视力恢复差与多种因素有关，包括术前视力、黄斑脱离状态、神经上皮层脱离高度、病程长短、患者年龄等[2-6]。以往研究[7]表明，RRD外加压术后黄斑区脉络膜厚度(subfoveal choroidal thickness，SCT)会发生改变，然而RRD PPV术后SCT与视功能的相关报道较少见。为此，课题组对RRD复位术后患者行光学相干断层扫描成像(optical coherence tomography，OCT)检查，初步分析了RRD PPV术后SCT与视功能的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性病例分析2016年1月至2019年1月在保定市第一中心医院眼科检查确诊并行PPV手术解剖学复位的RRD患者63例63只眼，取对侧健眼为正常对照组。纳入标准：(1)年龄为18～80岁；(2)初次发病；(3)病程6个月之内；(4)具有PPV术手术指征；(5)按时随访。排除标准：(1)既往眼部外伤及葡萄膜炎病史；(2)合并眼底病变，如黄斑裂孔、黄斑变性、黄斑前膜、视网膜血管性疾病、玻璃体积血等；(3)既往视网膜激光光凝及冷凝手术史者；(4)高度近视或双眼屈光参差；(5)合并脉络膜脱离者；(6)资料缺失或术后失访者。该研究经保定市第一中心医院伦理委员会审核，批准号为[2019]042；所有患者均知情并签署书面同意书。

1.2 方法

手术均由同一位经验丰富的玻璃体视网膜手术医师完成，操作均遵循同一标准手术程序。采用标准三切口经睫状体平坦部PPV术，术中行视网膜激光光凝和玻璃体腔内硅油填充，术后3个月行单纯硅油取出，对硅油乳化者行数次气液交换，晶状体混浊明显者行超声乳化联合硅油取出术。所有患者均于PPV术前及硅油取出术后3 d、3个月行logMAR最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、彩色眼底照相、OCT检查。分别记录术前、术后的BCVA、SCT。同时记录黄斑区微结构的改变，包括椭圆体带(ellipsoid zone， EZ)和外界膜(external limiting membrane， ELM)完整性，是否存在黄斑水肿和视网膜下液(subretinal fluid，SRF)。OCT 方法：采用德国Carl Zeiss公司生产的Cirrus HD-OCT 5000 光学相关断层扫描仪的深度增强成像技术(enhanced depth imaging，EDI)进行检测，采用高清五线深度扫描模式，以长度为6 mm的扫描线段对后极部黄斑中心凹行水平和垂直位扫描，选取其中经过黄斑中心凹的截面，以视网膜色素上皮层外界和巩膜层内界的垂直距离为SCT，利用系统自带的测量工具测量黄斑中心凹及中心凹上方、下方、鼻侧、颞侧3、6 mm处SCT，每个数值测量3次取平均值，所有数值相加取平均值。由同一医师操作完成，BCVA由同一位经验丰富验光师采用国际标准视力表进行检查。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

63例63只眼中，男性36例36只眼，女性27例27只眼；年龄23～73岁，平均年龄(44.32±7.14)岁。视网膜脱离至手术时间(8.33±5.42)d。手术后平均随访时间(205.46±43.54)d。视网膜脱离范围累及黄斑者39例，未累及黄斑者24例，合并玻璃体后脱离者47只眼；人工晶体眼7只；晶状体混浊明显者，联合白内障超声乳化吸出人工晶体植入术11只眼；平均眼轴长度为(24.03±1.22)mm。

2.2 BCVA变化

RRD组硅油取出术后3 d、3个月，患眼平均logMAR BCVA分别为0.56±0.20、0.39±0.18；较手术前(0.81±0.39)明显改善，差异有统计学意义(F=42.663，P<0.05)。硅油取出手术后3 d和手术后3个月BCVA差异有统计学意义(t=4.326，P<0.05)。视网膜脱离范围累及黄斑者BCVA较未累及黄斑者BCVA视力预后良好，差异有统计学意义(t=3.425，P<0.05)。Pearson相关性分析结果显示：术前BCVA与硅油取出术后3个月BCVA呈正相关(r=0.732，P<0.05)，说明术前视力越好，术后视力恢复越好。

2.3 SCT变化

不同时间点患眼SCT差异有统计学意义(F=33.732，P<0.05)。术前RRD组与正常对照组的SCT分别为(269.38±32.32)μm、(271.32±48.42)μm，差异无统计学意义(t=2.341，P=0.121)。硅油取出术后3 d RRD组SCT增加为(303.32±25.68)μm，与术前及硅油取出术后3个月比较，差异有统计学意义(t=3.658、4.027， 均P<0.05)。 硅油取出术后3个月SCT(272.02±17.11)μm，与术前比较差异无统计学意义(t=2.071，P=0.093)。术后3个月，正常对照组与RRD组SCT比较差异无统计学意义(t=2.134，P=0.237)。表明硅油取出术后3 d SCT短暂增加，于硅油取出术后3个月降低至正常水平。SCT与BCVA进行相关性分析：硅油取出术后3 d，SCT与BCVA无明显相关性(r=-0.023，P=0.569)；硅油取出术后3个月，SCT与BCVA亦无关系(r=-0.31，P=0.784)。

2.4 黄斑微结构改变

63只眼中32只眼(50.8%)存在黄斑区微结构的异常，包括：EZ完整性中断、ELM完整性中断、SRF、黄斑水肿、黄斑前膜(epiretinal membrane,ERM)。RRD术后，黄斑中心凹正常形态也在不断恢复。硅油取出术后3 d，63只眼中，9只眼(14.3%)存在SRF，硅油取出术后3个月，仅3只眼存在SRF，余患眼SRF均吸收。硅油取出术后3 d，EZ完整性中断者29只眼(46.0%)；手术后3个月，7只眼(24.1%)EZ完整性恢复。硅油取出术后3 d，ELM完整性中断者23只眼(35.9%)；手术后3个月，ELM完整性中断者19只眼，4只眼ELM完整性恢复。硅油取出术后3 d，8只眼(12.7%)存在黄斑水肿，术后3个月仅有2只眼存在黄斑水肿。手术后3 d，所有患眼OCT均未发现ERM，手术后3个月，2只眼存在ERM。

3 讨论

以往研究表明，孔源性视网膜脱离巩膜外加压术后出现短暂的SCT增加[8]，有学者认为其机制可能与巩膜外加压术对脉络膜血管的挤压作用导致血管扩张、血压升高，脉络膜血流的减少和巩膜外冷凝引起的脉络膜炎症有关[9]。视网膜脱离PPV术后是否也存在SCT的增加呢？Sayman等[10]学者研究发现，孔源性视网膜脱离术前患者SCT较健眼增厚，PPV术后1周SCT逐渐减少，术后1个月和3个月SCT与对侧健眼一致，与之相似，本研究发现PPV术后成功复位的RRD硅油取出术后3个月SCT与正常对照组比较差异无统计学意义，不同的是，本研究并未发现患者初始SCT的增厚，而在硅油取出术后3 d测量SCT较术前和术后3个月SCT增厚，考虑引起这种SCT变化的原因可能与手术本身有关，术中炎性介质释放、血管扩张等引起脉络膜的炎症反应进而引起SCT的增加。随着术后炎症反应的减轻，SCT逐渐下降，术后3个月，SCT与正常对照组差异无统计学意义。

以往对视网膜脱离患者的研究表明，即使视网膜解剖学复位，但术后ERM[11]、黄斑水肿[12]、SRF[13]、EZ和ELM形态异常[14]均可导致术后视力预后差，患者的视力是否与SCT有相关性目前并不明确，Karacorlu等[15]研究发现累及黄斑区的视网膜脱离SCT与视功能的恢复无关系，本研究也并不能证明SCT的变化与视功能有关。相关性研究表明硅油取出术后3 d和术后3个月SCT的变化与术后BCVA均无明显相关性。另外，本研究还发现，50.8%患眼存在黄斑区微结构的异常，包括EZ完整性中断、ELM完整性中断、SRF、黄斑水肿、ERM，这些黄斑区微结构的改变对视力预后的影响目前尚不能明确。

因本研究时间较短，SCT对远期视功能是否存在影响，还需要进一步扩大样本量及长时间的随访研究。SCT的变化可反应脉络膜血流的变化，下一步将同时对脉络膜血流密度进行测量，进一步了解脉络膜血流密度与视功能的相关性。

综上所述，相较于正常对照组，孔源性视网膜脱离患者解剖复位后早期SCT短暂增加，后期SCT逐渐下降，术后3个月SCT与对照组比较差异无统计学意义，但视力预后与SCT的变化无关。