腹腔镜结直肠癌NOSES疗效分析以及对氧化应激、炎性反应的影响

柴素伟

(南阳市第二人民医院胃肠外科，河南 南阳 473000)

随着微创外科技术日益进步，目前缩小腹壁手术切口的方法已成为临床外科研究热点。传统腹腔镜结直肠癌根治术需经腹部切口取出肿瘤标本，切口长度为 2～5 cm，因此会影响到患者机体免疫功能，进而出现一定的应激反应[1]。与传统腹腔镜结直肠癌根治术对比，腹腔镜自然腔道取出术(natural orifice specimen extraction surgery， NOSES)能避免用腹部作切口辅助，微创效果更加显著[2]。本研究旨在探究临床上结直肠癌治疗过程中采用腹腔镜结直肠癌根治术、NOSES临床疗效对比情况以及不同术式对患者氧化应激、炎症反应的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据所选术式的不同将2018年3月至2019年11月南阳市第二人民医院胃肠外科收治的134例结直肠癌患者分为2组，其中观察组67例，男33例，女34例；年龄为45～78岁，平均年龄为(52.43±4.62)岁；BMI平均为(22.51±2.50)kg/m2； TNM分期，Ⅰ 期19例，Ⅱ 期28例，Ⅲ 期20例；对照组 67例，男35例，女32例；年龄为44～79岁，平均年龄为(53.09±4.79)岁；BMI平均为(22.41±2.20)kg/m2； TNM分期，Ⅰ期18例，Ⅱ期27例，Ⅲ期22例。2组在性别、年龄、BMI以及TNM分期上对比差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者均签订知情同意书，且本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 纳入和排除标准

(1)纳入标准：临床诊断为结直肠癌，无转移；年龄为18～80岁；各器官功能良好，无严重脏器疾病；术前未经任何辅助放化疗；无手术禁忌证。(2)排除标准：年龄>80岁；伴有严重脏器疾病、高血压、高血糖以及低血压患者；术前接受放化疗治疗；结直肠癌复发；手术指征不符合。

1.3 手术治疗

2组患者均于全麻后保持头低脚高截石位，维持气腹压1.5～2.0 kPa。

1.3.1 对照组

给予传统腹腔镜结直肠癌根治术，经腹腔镜探查后，建立人工气腹。在左右麦氏点置入10 mm Trocar并将其作为操作孔，在左下腹脐耻连线中点处置入12 mm套管针作为观察孔。借助腹腔镜观察肿瘤形态、大小，将乙状结肠切开、分离，顺着肠系膜将周围淋巴结与脂肪组织清除干净，并将标本取出，操作时应避免输尿管损伤。最终根据肿瘤具体分布情况，切除病变肠管。

1.3.2 观察组

给予腹腔镜NOSES。建立CO2人工气腹后置入4个操作孔，于脐上10 mm操作孔置入腹腔镜探查。按肿瘤根治原则操作，游离侧腹膜、大网膜与结肠系膜至肿瘤所在结肠血管底部，切除肿瘤与相应肠管后，彻底清扫系膜淋巴结，锐性分离骶前间隙。肿瘤部位不同则术式选择不同，对于低位直肠癌患者：借助腹腔镜并按TME原则，使直肠系膜游离到盆底，切断近端肠管，远断端结扎。卵圆钳置入肛门，夹住远断端肠管，后外翻翻出直肠。直视中切断肿瘤远端肠管，经自然肛道取出标本，置入钉砧头后将其固定在近端肠管末端，于体外闭合远端直肠断端，而后翻转入体内，于肛门置入圆形吻合器行腔内吻合。对于中、高位直肠癌与乙状结肠癌患者：在腹腔内离断肿瘤上下肠管，借助切口保护套，于直肠镜下经肛门脱出肿瘤标本，并经肛门将钉砧头送入腹腔中，使其固定在近端肠管末端，在腔内闭合远端直肠，于肛门置入圆形吻合器行腔内吻合。

1.4 临床观察指标

(1)手术相关指标：首次排气时间、术中出血量、手术时间、术后住院时间。(2)氧化应激指标：于术前、术后24 h经放射免疫法测定超氧化合物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)。(3)炎症因子水平：采用ELISA法测定TNF-α、CRP、IL-6、IL-10水平。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 手术相关指标对比

2组在术中出血量、手术时间上对比差异无统计学意义(P>0.05)；观察组首次排气时间、术后住院时间分别为(26.32±3.13)h、(6.62±0.77)d，均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 观察组和对照组手术相关指标对比

2.2 术前、术后24 h氧化应激指标对比

2组术前MDA、SOD水平对比差异无统计学意义(P>0.05)；术后24 h观察组MDA、SOD水平分别为(8.54±1.03)mmol/L、(74.64±7.45)U/mL，对照组MDA、SOD水平分别为(10.32±1.34)mmol/L、(54.71±6.27)U/mL，2组MDA均显著升高，SOD水平均显著降低，且观察组MDA升高幅度与SOD降低幅度均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 观察组和对照组术前、术后24 h氧化应激指标对比

2.3 术前、术后24 h炎症因子水平对比

2组术前炎症因子水平对比差异无统计学意义(P>0.05)；术后24 h 2组TNF-α、CRP、IL-6水平均显著升高，IL-10水平显著降低，且观察组TNF-α、CRP、IL-6水平升高幅度与IL-10水平降低幅度显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 观察组与对照组术前、术后24 h炎症因子水平对比

3 讨论

经自然腔道内镜外科手术是指借助内镜对胃、直肠、膀胱、阴道等空腔脏器壁上行人工穿孔后于体腔内进行一系列诊治的技术[3]。腹腔镜NOSES就是融合了传统腹腔直肠癌根治术与标本经自然腔道取出术的优势，该术式不仅能够将肿瘤完整切除，还可避免取出肿瘤标本时再做切口，由此可控制腹部切口所导致的应激反应，具有显著的临床优势[4]。

SOD属于一种抗氧化酶，在机体抗氧化防御系统中发挥重要作用，能够维持机体抗氧化与氧化的平衡，当氧自由基含量增多时其能够与超氧阴离子反应生成过氧化氢，再通过相关酶的作用则会生成水，进而清除自由基，有效避免了细胞受损。MDA为细胞膜中多价不饱和脂肪酸与氧自由基作用后的代谢产物，通过观察其含量变化能够得知氧自由基含量变化以及组织损伤程度。相关研究指出，采用腹腔镜结直肠癌根治术可引发缺血再灌注损伤，使得SOD、MDA含量发生变化[5]。本研究中术后24 h 2组MDA均显著升高，SOD水平均显著降低，且观察组MDA升高幅度与SOD降低幅度均显著低于对照组。提示结直肠癌患者接受手术治疗均会引发SOD降低、MAD升高，但采用NOSES能够有效控制氧化应激反应的发生。

CRP属于急性期蛋白，由肝脏合成并能够反应机体应激状态，衡量机体炎性程度。一般来说手术应激状态下，CRP术后72 h内会持续升高，在2周后会恢复正常。TNF-α能够诱导生成各种细胞因子，在机体防御中发挥重要作用，在炎症早期机体中TNF-α水平会显著升高[7]。相关学者提出，IL-6水平与机体损伤之间存在密切关系，发生损伤后IL-6水平则会显著上升[8]。本研究结果显示，患者在术后24 h TNF-α、CRP、IL-6水平均显著高于术前，由此可见，NOSES可有效控制释放炎症因子，引发炎症反应。IL-10可抵抗机体炎症反应，抑制TNF-α、IL-6生成。本研究中显示NOSES术后IL-10水平升高，提示该术式可有效控制手术应激所引发的炎症反应。

综上所述，结直肠癌患者采用腹腔镜NOSES临床效果显著，并能够有效改善氧化应激与炎症反应，促进术后快速恢复。