急性脑梗死合并社区获得性肺炎病人病原菌分布及对血清P-选择素和Caspase-3的影响

何 怡，吴 莲，曹 平

急性脑梗死是临床的常见疾病，随着生活、环境等改变，脑梗死趋于年轻化，也是老年人致死、致残的主要原因之一[1]。急性脑梗死发生后出现较多并发症，其中肺部感染是常见的并发症，发生率为7%～22%，不仅延长病人治疗时间，影响疗效，同时也是急性脑梗死病人死亡的重要危险因素[2]。急性脑梗死的发生发展与炎性因子及细胞凋亡机制有关，而炎症反应与细胞凋亡密切相关。P-选择素(P-selection)是一类糖蛋白，血小板活化后生成增加，可加重脑缺血后再灌注损伤，急性脑梗死后半胱氨酸蛋白酶-3(Caspase-3)促进病变区域神经元凋亡[3-4]。本研究通过分析我院收治的急性脑梗死合并社区获得性肺炎(CAP)病人的临床资料，了解我院急性脑梗死合并CAP病人病原菌分布并观察CAP对病人血清P-selectin、Caspase-3的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月—2019年1月重庆市璧山区人民医院神经内科收治的89例急性脑梗死合并CAP病人作为CAP组，其中男69例(77.53%)，女20例(22.47%)；年龄(69.3±7.1)岁；合并糖尿病病史12例；美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分(6.4±3.3)分。按照1∶1比例选取同期与年龄、性别匹配的89例不伴有CAP急性脑梗死病人为非CAP组，其中男69例，女20例；年龄(69.1±7.4)岁；合并糖尿病病史12例；NIHSS评分(6.3±3.2)分。两组性别、年龄、糖尿病病史及NIHSS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究符合医学伦理学标准，获得医院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准 年龄≥18岁；新发急性脑梗死；急性脑梗死符合文献[5]诊断标准，并经头颅CT和(或)磁共振成像(MRI)等确诊；CAP符合文献[6]诊断标准。

1.3 排除标准 年龄<18岁；合并肺结核、肺不张、肺栓塞；既往有脑卒中史、肝肾功能不全、恶性肿瘤病史；合并风湿免疫性疾病及血液系统疾病；合并其他部位感染。

1.4 观察指标

1.4.1 病原菌采集及培养鉴别 入院后取晨痰，先用生理盐水漱口后指导病人用力咳出呼吸道深部痰液，2 h内送检，显微镜下初筛，以痰涂片光镜检查低倍镜视野鳞状上皮细胞<10个、白细胞>25个为合格标本。痰液样本经两次培养后得到相同菌株则确认为致病菌。将获得的病原菌采用全自动微生物鉴定仪进行鉴定分型。

1.4.2 血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1β(IL-1β)、P-selectin 和Caspase-3含量 入院后抽取静脉血，采用酶联免疫吸附法测定(ELISA)血清TNF-α、IL-1β、P-selectin和Caspase-3含量，按照试剂盒说明操作，严格进行质控。

2 结 果

2.1 急性脑梗死并CAP病原菌分布及构成情况 89例急性脑梗死合并CAP病人痰液或下呼吸道分泌物送检培养率为100.00%，共培养鉴定致病菌69株，其中革兰阳性(G+)菌63.77%(44/69)，革兰阴性(G-)菌30.43%(21/69)，真菌5.80%(4/69)。详见表1。

表1 病原菌分布及构成情况(n=69)

2.2 两组血清TNF-α、IL-1β、P-selectin及Caspase-3水平比较 CAP组血清TNF-α、IL -1β、P-selectin及Caspase-3均较非CAP组升高(P<0.01)。详见表2。

表2 两组血清TNF-α、IL-1β、P-selectin及Caspase-3水平比较(±s)

2.3 CAP组P-selectin与Caspase-3的相关性分析 Pearson相关性分析结果显示：CAP组P-selectin与Caspase-3表达呈正相关(r=0.512，P<0.001)。

3 讨 论

急性脑梗死由于起病突然，病情进展快，易合并各种感染，其中肺部感染是急性脑梗死常见的感染情况，急性脑梗死急性期肺部感染发生率为7%～22%，肺部感染也是脑卒中病人死亡的重要危险因素[7]。急性脑梗死具有肺部感染的高危因素：神经功能损伤，可出现神经源性肺水肿；意识障碍、延髓麻痹引起呼吸道咳嗽能力减弱及吞咽反射减退，易出现恶心、呕吐导致误吸[8-9]。既往研究已明确急性脑梗死合并肺部感染与预后结果直接相关，但多数研究是关于脑卒中发生后再出现肺部感染对急性脑梗死的影响。本研究旨在探讨急性脑梗死并CAP病人病原菌的分布情况，以期为临床针对性地抗感染治疗提供依据，缩短病程，改善病人预后。

本研究结果显示，89例急性脑梗死合并CAP病人经痰或下呼吸道分泌物送检培养率为100.00%，检测阳性率为73.03%，共培养分离出病原菌69株；其中单一细菌感染93.85%，混合感染6.15%。G+菌占63.77%，G-菌占30.43%，真菌占5.80%。G+菌中以金黄色葡萄球菌为主，G-菌中以大肠埃希菌为主。结果提示我院急性脑梗死合并CAP病人病原菌以G+菌为主，其中金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌为主要菌群；临床针对此类病人选择抗菌药物必须注重对G+菌的治疗。注意结合治疗后的临床反应和药敏实验结果及时调整治疗方案；同时需重视G-菌中培养出1例嗜麦芽窄食单胞菌，真菌4例，分析这5例病人，其中3例均在养老院常住，因此，长期在养老院、托老中心生活的病人需考虑到CAP中少见的细菌及真菌感染。

既往研究显示，急性脑梗死病人肺部感染的临床预后与炎症反应有关，炎性因子水平是反映炎症反应强弱的生物学指标[10]。TNF-α、IL-1β反映机体应激及炎症水平敏感性方面价值已得到广泛认可，脑梗死及炎症反应后TNF-α、IL-1β均明显升高，治疗后TNF-α、IL-1β下降程度与病人临床预后直接相关[11-12]。P-selectin是一种重要的黏附分子，是反映血小板活化与释放的标志物之一[13]。动物实验表明，P-selectin水平与小鼠脑梗死面积及神经功能缺损程度密切相关，可促进脑梗死后出血转化[14]。临床研究表明，P-selectin与病人神经功能缺损评分及临床疗效密切相关[15-16]，感染所致的脓毒症，由于组织缺氧和炎性因子刺激，导致P-selectin在血小板和内皮细胞表面迅速表达，促进血小板或内皮细胞与白细胞黏附、迁移和活化[17]。本研究结果表明，CAP组血清TNF-α、IL-1β及P-selectin水平均高于非CAP组，说明急性脑梗死病人合并CAP后肺部感染促进机体炎性因子释放和炎症反应发生，进一步加重肺功能及脑组织损伤，影响病人预后。

Caspase-3是细胞凋亡执行阶段的关键蛋白酶，脑缺血发生后，通过一系列通路激活Caspase-3，诱导细胞凋亡，加重脑细胞损害，促进神经功能损伤[18]。炎症反应激活Caspase-3，加重细胞凋亡，促进组织损伤[19]。本研究结果表明，CAP组Caspase-3水平高于非CAP组；CAP组P-selectin与Caspase-3呈正相关。提示Caspase-3表达上调可能参与急性脑梗死并CAP病人发病过程，加重病情发展，临床可将Caspase-3水平作为辅助诊断急性脑梗死并CAP的参考指标，仍需进一步分析其临床诊断价值。

综上所述，急性脑梗死并CAP病人病原菌以G+菌为主，感染进一步引起炎性因子及P-selectin释放，其机制可能与Caspase-3增加有关。