三维经食管超声心动图引导经皮二尖瓣瓣周漏封堵术1例报道

刘雨奇，孙鹏涛，林 勇，吕渭辉

1 资 料

病人，女，69岁，以“反复气促13年，双下肢水肿3年，再发2周”入院。13年前病人出现劳累后气促、胸闷、心悸等症状，4年前外院心脏超声提示风湿性心脏病二尖瓣病变，并行二尖瓣人工生物瓣膜置换术。入院后查体提示心房颤动心律，二尖瓣听诊区可闻及4～6级收缩期粗糙吹风样病理性杂音。气促、下肢水肿等心力衰竭症状明显，不能平卧。经胸超声心动图提示二尖瓣人工生物瓣膜中度瓣周漏。病人经内科药物治疗控制症状后，于入院后第9天在全身麻醉下行经皮二尖瓣瓣周漏封堵术。术前经胸超声心动图及经食管超声心动图二维图像显示二尖瓣人工生物瓣间隔旁瓣周见裂隙，彩色多普勒显示血流收缩期经过瓣周裂隙自左心室进入左心房(见图1、图2)；三维经食管超声心动图显示二尖瓣瓣周3点钟(外科视野)存在月牙形裂隙(见图3、图4)，使用3D zoom测量瓣周漏缺损最大直径约6 mm。经皮二尖瓣瓣周漏封堵术：穿刺右股静脉，置入8F SL1长鞘，送入房间隔穿刺针，在经食管超声心动图XPlane模式引导下成功穿刺房间隔(见图5)，沿导丝送入9F TorqVue封堵器输送系统，三维经食管超声心动图引导下成功通过缺损进入左心室，送入AMPLATZER Vascula Plug Ⅱ 12 mm封堵器。释放封堵器滞留盘，三维经食管超声心动图反复多切面定位封堵器位置(见图6～图10)。实时测量瓣周漏严重程度从中度-重度立即降至轻度-中度(见图11)，且封堵器释放前与二尖瓣无任何撞击。随访1年，该病人临床症状得到有效控制，复查经食管超声心动图显示封堵器位置良好，轻度残余漏(见图12～图14)。

图1 二维经食管超声心动图四腔心切面图

图2 二维经食管超声心动图左室长轴切面图(→为二尖瓣人工瓣膜瓣周漏反流)

图3 三维经食管超声心动图显示二尖瓣瓣周漏位置及形态图像[提示3点钟(外科视野)，呈月牙形裂隙(→)]

图4 三维经食管超声心动图彩色多普勒成像(显示瓣周漏反流束)

图5 应用XPlane模式引导房间隔穿刺时房间隔呈“帐篷”样改变 (A与B互为90°图像)

图6 三维经食管超声心动图[从左心房(外科手术视图)观察二尖瓣，主动脉瓣位于12点钟，左心耳位于10点钟，房间隔位于3点钟，二尖瓣后环位于6点钟。→所示为部分瓣周漏缺损，*所示为导管头端到达瓣周漏附近]

图7 三维经食管超声心动图外科视图(导管头端通过瓣周漏，进入左心室)

图8 三维经食管超声心动图左心室侧视图(导管头端通过瓣周漏，进入左心室)

图9 三维经食管超声心动图彩色多普勒成像(瓣周漏反流紧贴导管，提示导管位于瓣周漏口内)

图10 三维经食管超声心动图成像左心房面[封堵器(*)释放后，显示封堵器位置固定，形态良好]

图11 二维经食管超声心动图左心室长轴切面(封堵器位置固定，彩色多普勒证实瓣周反流明显减少)

图12 1年后随访二维经食管超声心动图彩色多普勒成像[封堵器位置固定，轻度残余返流(→)]

图13 1年后随访三维经食管超声心动图彩色多普勒成像[提示封堵器固定在位(*)]

图14 1年后随访三维经食管超声心动图彩色多普勒成像[提示封堵器固定在位(*)，轻度残余漏(→)]

2 讨 论

人工心脏瓣膜置换术是心脏外科的常规手术，瓣周漏是常见的手术并发症之一，其发生的高危因素包括瓣环广泛钙化、心内膜炎、高龄及外科缝合技术等[1]。外科修补漏口是治疗瓣周漏的有效方法，但再手术风险大，具有较高的死亡率[2]。随着心脏介入治疗技术的发展，经皮瓣周漏封堵技术具有创伤小、恢复快等优势，已在临床广泛开展。多项研究显示，经皮瓣周漏封堵术已成为外科治疗瓣周漏的替代方法，尤其对再次手术风险较高的病人[3-4]。

超声心动图检查是评价人工瓣膜功能不全的首选方法。食管与心脏解剖位置接近，且减少了肺气干扰，因此，经食管超声心动图可清晰显示人工瓣膜成像。随着超声技术发展，三维超声成像技术日趋成熟，三维经食管超声心动图能较好地定位和分析瓣周漏大小和形状，尤其病人出现多发瓣周漏[5]，三维经食管超声心动图已成为评估瓣周漏的金标准[6]。三维经食管超声心动图可帮助介入医生通过超声影像直观观察漏口，实时引导封堵全过程。

二尖瓣人工瓣膜瓣周漏发生率为2%～17%[7]，其中约10%的瓣周漏病人伴有明显的临床症状需再次手术[8]。瓣周漏超声定义为人工瓣膜周围出现回声脱失，经彩色多普勒证实存在血流随心动时相往返通过。手术过程中，便于介入医师和超声心动图医师之间沟通，建议从外科医生角度或“手术视图”以顺时针方向报告二尖瓣瓣周漏位置[9]。

三维经食管超声心动图可提供全程监测，引导穿刺及输送系统通过瓣周漏缺损等操作。三维超声可显示瓣周漏大小、形态等，有助于术前和手术计划的制定，若漏口过大，无合适的封堵器可及时转至外科手术治疗。若漏口形态及位置适合封堵，三维超声可帮助选择合适的封堵器型号。本例病人介入封堵过程不同于既往传统在X线透视下进行房间隔穿刺和放置输送系统等操作方法，采用X线联合三维经食管超声心动图共同引导房间隔穿刺，可减少辐射放射量，较直观地选择更佳的穿刺位置以利于后续操作。本例病人瓣周漏位于二尖瓣后叶靠内侧，选择卵圆窝靠近下后侧穿刺房间隔。若漏口靠近房间隔，应首选卵圆窝基底部穿刺；房间隔穿刺位点选择越高，鞘管更易接近位于侧壁漏口[10]。

Amplatzer设备(St.Jude Medical，St.Paul，MN，USA)是目前用于瓣周漏闭合的设备[11]。然而，包括Amplatzer设备在内，临床使用的多数封堵装置通常并不是为瓣周漏封堵而设计，瓣周漏形状多样，包括新月形、锯齿状等，因此，经皮瓣周漏封堵在一定程度上不可避免存在残余分流。三维经食管超声心动图即刻评估封堵术后的残余分流，可评价疗效。

经皮二尖瓣人工瓣瓣周漏介入治疗相较于外科手术创伤小、疗效好。三维经食管超声心动图可准确评估瓣周漏位置及形态。术中实时三维超声可引导房间隔穿刺、传输系统输送，减少造影剂使用，封堵后即刻评价疗效，可提高手术成功率。经食管超声心动图可提供有价值的影像信息，在介入治疗中推广使用。