冠状动脉介入治疗中非离子型造影剂致过敏性休克1例报道

刘 用，张立晶，张燕宾，付 蔷

1 资 料

病人，男，65岁，主因“间断心前区疼痛30余年，加重1周”入院，入院后查心电图：窦性心律，心率78次/min，Ⅲ、avF导联T波倒置，Ⅱ、V4～V6导联ST段压低；心肌损伤标记物：肌钙蛋白I(TnI)0.28 ng/mL，肌酸激酶同工酶(CK-MB)7.5 ng/mL，肌红蛋白(Myo)64 ng/mL；超声示：左室射血分数(LVEF)68%，心内结构功能未见异常；颈动脉B超：双侧颈动脉硬化伴斑块。否认冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症，否认药物、食物过敏史，否认吸烟、饮酒史，否认家族遗传史。

结合病人症状、体征、辅助检查，考虑诊断为非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)，予以阿司匹林(每日100 mg)联合替格瑞洛(90 mg，每日2次)双联抗血小板(DAPT)等治疗后，于入院第6天行冠状动脉造影明确血管病变，术前反复追问病史，病人自诉无食物及药物过敏史，并已排除手术绝对禁忌证甲状腺功能亢进。造影剂采用威视派克，术前未进行碘过敏试验，造影结果显示：左冠状动脉行走区可见弥漫管腔状钙化影；左主干(LM)远段可见50%局限性狭窄；前降支(LAD)近中段可见50%～80%节段性狭窄，远段可见肌桥，第一对角支(D1)开口处可见50%局限性狭窄，前向血流均为心肌梗死溶栓治疗(TIMI)3级；回旋支(LCX)开口处可见50%局限性狭窄，近段可见50%节段性狭窄，远段可见90%节段性狭窄，前向血流TIMI 2级；右冠状动脉(RCA)近段可见50%节段性狭窄，中段可见一处99%，一处80%局限性狭窄，后降支(PD)近中段可见50%弥漫性狭窄，左室后支(PL)近段可见50%节段性狭窄，前向血流TIMI 3级。

术中干预右冠状动脉，追加3 000 U肝素，预扩球囊送至右冠状动脉中段病变处扩张后，11：50病人突发喘憋、呼吸困难，查体见全身皮肤发红，双眼结膜红肿，心率减慢至60次/min，血压70/40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，考虑过敏导致休克，立即建立静脉通路，快速补液扩容维持有效循环血容量，给予地塞米松5 mg静脉推注抗过敏，多巴胺10 mg静脉推注，肾上腺素1 mg静脉推注。病人仍喘憋，血压未回升，指端动脉血氧饱和度为70%，再次给予地塞米松5 mg静脉推注，多巴胺20 mg静脉推注，碳酸氢钠125 mL快速静脉输注纠正酸中毒。考虑病人因过敏出现喉头水肿导致呼吸困难，予以口咽通气，麻醉科行气管插管术，插管过程可见喉头水肿，插管过程顺利。后反复予以肾上腺素、地塞米松静脉推注，羟乙基淀粉快速静脉输注扩容，去甲肾上腺素8 μg/(kg·min)、多巴胺350 μg/(kg·min)静脉泵入维持血压，并根据心率、血压调整速度，病人血压仍较低。12：40出现心室纤颤，予以电除颤两次，后病人恢复窦性心律，给予间羟胺10 mg静脉推注，病人生命体征平稳，心率67次/min，血压101/65 mmHg，指端动脉血氧饱和度为100%，送至病房观察治疗。

2 讨 论

鉴于碘对比剂预试验无预测过敏样不良反应发生的价值及预试验本身可能导致严重过敏反应，相反，阳性结果病人不一定发生过敏反应，因此，不建议采用预试验预测碘过敏反应[1-3]。

本例病人术中所用造影剂为威视派克，属于非离子等渗造影剂，过敏概率低于离子型造影剂。临床研究表明，非离子造影剂过敏反应总发生率及重度反应发生率均低于离子型造影剂[4]。有研究表明，非离子造影剂过敏反应发生率仅为1.28%[5]，且过敏反应发生率随病人年龄增加呈下降趋势，临床少见。一项研究表明，冠状动脉内使用造影剂发生速发型超敏反应概率为3.6%和迟发型超敏反应概率为15.1%，冠状动

脉造影迟发型超敏反应少见且既往动脉途径造影剂接触史是速发型超敏反应发生的重要危险因素[6]。

询问病史病人属于过敏体质，该体质是在遗传基础上形成的一种特异体质，外在因素作用下生理机能和自我调适力低下，反应性增强，其敏感倾向表现为对不同过敏原的亲和性和反应性呈个体体质的差异性和家族聚集的倾向性[7]。有研究显示，约48.39%的过敏体质病人有既往疾病史[8]。本例病人存在海鲜过敏史，多种中药过敏史。少量证据证明，过敏体质可能是IgE抗体介导的1型速发型变态反应，目前多认为包括直接诱导细胞释放介质、抗原抗体反应、酶诱导、激活补体系统、激活激肽系统、激活纤维溶解系统等多因素参加的复合机制[9-10]。本例病人造影显示：左主干+3支病变(累及前降支、回旋支及右冠状动脉)，心肺功能较差，随着冠状动脉病变加重，多支病变，尤其是左主干病变发生重度过敏反应所占比例较高[5]。

造影剂重度不良反应的抢救。一般情况：休克后急查血常规、血气分析、肝肾功能、胸片等。辅助结果显示：代谢性酸中毒、低钾，胸片显示“大白肺”，详见图1，考虑休克后双肺渗出性病变。病人血压、心率不稳定，指端血氧饱和度偏低，波动范围74%～98%。

图1 病人胸片图像(休克后)

治疗时立即停止造影。病人属于造影剂过敏反应中的急性不良反应和重度不良反应[4]，立即停止造影，就地抢救，密切观察病人体温、脉搏、呼吸、血压及瞳孔变化。抗休克治疗：立即予以氯化钠注射液加压输液扩容维持有效循环血容量，给予多巴胺10 mg静脉推注，11：53再次给予多巴胺20mg静脉推注。之后反

复给予病人肾上腺素静脉推注、羟乙基淀粉静脉输注扩容，去甲肾上腺素8 μg/(kg·min)静脉泵入，多巴胺350 μg/(kg·min)泵入，并根据病人心率、血压调整速度。为纠正酸碱平衡、电解质紊乱，给予碳酸氢钠125 mL快速静脉输注纠正酸中毒，予以氯化钾注射液补钾防止恶性心律失常。抗过敏治疗：11：50给予肾上腺素1 mg静脉推注，地塞米松5 mg静脉推注，11：53病人指端血氧饱和度为70%，再次给予地塞米松5 mg静脉推注。病人生命体征暂时平稳后予以葡萄糖酸钙静脉输注补充钙离子，改善细胞膜通透性，增加毛细血管致密性，减少渗出；甲强龙80 mg每日1次，连用3 d抗过敏。维持血氧：考虑病人因过敏出现喉头水肿，导致呼吸困难，予以口咽通气，插管过程可见喉头水肿。病人指端血氧饱和度一直较低，范围波动在74%～98%，考虑因输液过量，肺毛细血管压力增加及过敏发生强烈的变态反应，扩张血管，毛细血管通透性增加导致肺不张；若采用高浓度氧气吸入和反复吸痰改善氧合，导致渐进性可吸收性肺不张。

为改善渗出性病变，补充胶体同时予以利尿，并调整呼吸机进行肺复张治疗，通过暂时给予明显高于常规间歇正压通气(IPPV)的肺泡正压和气道正压、促使塌陷的肺泡复张进而改善氧合。目前临床常见的肺复张治疗方式主要包括控制性肺膨胀法(SI)、PEEP递增法、压力控制法(PCV)，这3种方法各有利弊，需根据病人病情选取适合的方法。

压力控制法的实施是将呼吸机调整为PCV模式，吸气压(PIP)为45～50 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)， 呼吸末正压15～20 cmH2O，维持1～2 min，之后调整到常规通气模式。本例病人采用此法，将呼吸机调整到压力模式，间断给予呼吸末正压15～20 cmH2O，维持15～30 s，之后调整呼吸末正压到8～10 cmH2O，病人指端血氧饱和度改善，维持89%～100%，肺复张治疗有效。

肺复张前需严格排除禁忌证，如需大剂量血管活性药物维持血压、存在肺结构明显破坏、颅内压升高病人等。肺复张过程需密切观察病人各项生命体征，结合病情、复张压力及治疗反应等个体化选择复张持续时间。多数病人需要重复操作才能维持指端血氧饱和度，但频繁操作可能增加相关并发症的发生风险。

病人上机第9天，生命体征平稳，达到脱机标准：①病情稳定；②营养状态及肌力良好，断开呼吸机后，呼吸平稳，无辅助呼吸肌参与呼吸现象；③呼吸频率<30次/min，潮气量>300 mL；④意识清楚，反应良好，有张口及咳嗽反射，肺部感染基本控制；⑤氧和良好，吸入氧浓度(FiO2)<0.6，动脉血氧分压(PaO2)>60 mmHg，维持PaCO2在相对正常范围内。

本例病人治疗特点容量依赖和血管活性药物依赖：抢救初期即建立静脉通路，予以氯化钠注射液加压输液扩容维持有效循环血容量，去甲肾上腺素、多巴胺维持血压。病人对血管活性药物敏感，药物减量过快引起血压下降，心率下降。对容量负荷要求精确，容量不足不能维持有效循环血容量；容量过多加剧肺水肿，引起肺渗出增多，加重肺不张，不能维持血氧。满足机体有效循环血容量情况下，根据血压、心率逐渐调整去甲肾上腺素、多巴胺速度，先减多巴胺，再减去甲肾上腺素。计算每小时出入量，调整扩容与利尿治疗。本例病人休克后第3天开始负平衡：休克第1天总入量为16 656 mL，总出量为8 530 mL；休克第2天正平衡2 130 mL，第3天负平衡5 361 mL。抗过敏治疗：过敏反应累及器官无特定顺序，无法预测病情进展，一旦发现过敏反应，应首选疗效全面的抗过敏药物——肾上腺素，其抗过敏反应的全面性体现在以下几个方面，①兴奋α1受体，机体大多数器官(骨骼肌除外)产生缩血管效应，预防和缓解黏膜水肿导致的气道阻塞，预防和缓解低血压休克；②兴奋β1受体，产生正性肌力和正性变时作用，缓解低血压；③兴奋β2受体，减少过敏介质释放，舒张支气管。病人生命体征平稳后予以葡萄糖酸钙静脉输注补充钙离子，增加毛细血管致密性，甲强龙每日80 mg连用3 d。2018年8月27日复查胸片见肺纹理增多，透亮区明显减少，见图2。

图2 病人复查胸片图像

综上所述，造影剂引起的不良反应产生严重后果甚至危及生命，这要求造影前医生必须反复询问病人病史，询问有无药物及食物过敏史，且必须熟悉掌握抗休克、抗过敏、肺复张等治疗方式，一旦病人发生此类反应，需快速识别，并给予及时恰当的治疗，避免造成更大的伤害。