未接受血运重建治疗的高龄急性非ST段抬高型心肌梗死病人不良临床预后危险因素分析

梁 芳，王万军，魏雅丽，祖晓军，王艳萍

急性心肌梗死是严重影响人类健康的重要疾病，随着药物和器械治疗的发展，急性心肌梗死病人早期预后已得到明显改善[1-3]。非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)与ST段抬高型心肌梗死(STEMI)在病理、生理、治疗策略及预后方面均有所不同，一般认为NSTEMI病人早期预后优于STEMI病人，但NSTEMI病人长期死亡风险高于STEMI病人[4-5]。急性心肌梗死病人预后改善的重要原因为接受血运重建治疗比例的增加和指南推荐药物的应用。临床部分NSTEMI病人未接受血运重建治疗，尤其是高龄NSTEMI病人[6]，未接受血运重建治疗的高龄NSTEMI病人长期预后如何是值得关注的问题。前期研究结果显示，未接受血运重建治疗的高龄NSTEMI病人1年内发生不良事件风险较高[7]。因此，寻找预测高龄NSTEMI病人发生事件的危险因素，进而识别高危人群具有重要的临床价值。本研究分析未接受血运重建治疗的高龄NSTEMI病人临床预后的危险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2014年1月—2016年12月于我院急诊科住院且明确诊断为NSTEMI的高龄病人(年龄≥75岁)。NSTEMI诊断标准根据2012年《非ST段抬高急性冠脉综合征诊断和治疗指南》[8]。排除标准：住院期间发生STEMI或接受再血管化治疗；合并肺栓塞、心房颤动等需要抗凝治疗疾病；影响病人生活及随访的脑血管疾病；合并恶性肿瘤预期寿命<1年；病人或家属不同意随访。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有病人均签署知情同意书。

1.2 研究方法 收集病人临床资料(包括人口学资料、合并症及合并用药、实验室检查结果)，对纳入病人每个月进行随访1次，随访1年。病人若出现复发心绞痛、急性心肌梗死、严重心律失常、心力衰竭、冠心病、死亡，定义为发生主要心血管不良事件(MACE)。以是否发生MACE进行分组，分为事件组和无事件组，对两组临床资料、实验室检查及心脏超声结果进行分析，并对MACE发生因素进行Logistic回归分析。同时进行全球急性冠脉综合征注册(GRACE)评分。

1.3 观察指标 病人入院后常规抽血送入我院中心实验室检测。血常规采用日本东亚公司生产的Sysmex XE2100自动血液分析仪进行分析，肝、肾功能采用日本日立7600生化分析仪进行分析，B型钠尿肽前体(proBNP)采用罗氏公司cobas e411进行检测，D-二聚体采用Beckman-Coulte公司生产的TOP全自动凝血功能分析仪进行分析。入院期间由专业超声科医生进行心脏超声心动图测量，左室射血分数(LVEF)采用飞利浦IE33心脏彩超Simpson法测量。

2 结 果

2.1 病例完成情况 本研究共纳入病人89例，失访7例，随访期间接受血运重建治疗病人3例，急性脑血管病死亡2例，恶性肿瘤2例，重症肺炎死亡1例，消化道出血死亡1例，最终完成随访病人73例。随访1年期间发生MACE病人45例。根据是否发生MACE将73例病人分为事件组(45例)和无事件组(28例)。

2.2 两组一般资料比较(见表1)

表1 两组一般资料比较 单位：例(%)

2.3 两组既往合并用药情况比较(见表2)

表2 两组既往合并用药情况比较 单位：例(%)

2.4 两组实验室检查和心脏超声检查结果比较(见表3)

表3 两组实验室检查和心脏超声检查结果比较(±s)

2.5 两组GRACE评分比较 事件组GRACE评分为(155.89±14.29)分，高于无事件组的(143.21±17.78)分，两组比较差异有统计学意义(P=0.001)。

2.6 MACE发生的多因素Logistic回归分析 结果显示：入院proBNP水平高、GRACE评分高、D-二聚体水平高、白蛋白水平低是病人1年MACE发生的独立危险因素。详见表4。

表4 MACE发生的多因素Logistic回归分析

2.7 proBNP预测高龄NSTEMI病人1年MACE发生的临床价值 通过ROC曲线分析结果发现：proBNP预测病人发生MACE的预测价值较好，ROC曲线下面积(AUC)=0.782，P=0.000。详见图1。

图1 proBNP预测1年MACE发生的ROC曲线

3 讨 论

血运重建治疗可明显改善急性心肌梗死病人临床预后，临床不管是NSTEMI病人还是STEMI病人，经皮冠状动脉介入(PCI)治疗均可产生良好的临床获益。血运重建治疗或PCI治疗能否给高龄病人带来临床获益仍存在争议。SWEDEHEART注册研究结果发现， 80岁以上NSTEMI病人PCI治疗能明显降低1个月死亡率，1年死亡率有减少趋势，但差异无统计学意义[9]。高龄NSTEMI病人多合并疾病，进行血运重建治疗风险较大，所以，未接受血运重建治疗的高龄NSTEMI病人临床多见[10]。

本研究通过对住院未接受血运重建治疗的高龄NSTEMI病人89例进行1年的电话或门诊随访，完成随访病人73例，1年随访期间发生MACE 45例(61.64%)。单因素分析发现，入院proBNP水平、GRACE评分、肌钙蛋白I峰值、D-二聚体水平、丙氨酸氨基转移酶较高，血糖、白蛋白、低密度脂蛋白胆固醇水平较低，是高龄NSTEMI病人发生MACE的危险因素。进一步多因素回归分析结果显示：入院proBNP水平高、GRACE评分高、D-二聚体水平高、白蛋白水平低是发生MACE的独立危险因素。ROC曲线分析显示：入院proBNP水平预测1年MACE的发生具有良好的临床价值。

proBNP是常用的临床指标，主要用于诊断和评估心力衰竭，相关研究发现，proBNP与急性心肌梗死病人冠状动脉严重程度、心肌梗死面积及临床预后有关[11-16]。较多研究证明，脑钠肽有助于NSTEMI病人的鉴别诊断[17-18]。尚晓斌等[19]通过分析不同年龄NSTEMI病人脑钠肽水平，结果发现老年组脑钠肽水平较青年组升高，同时可预测病人预后，但未说明这些病人是否接受血运重建治疗。梁莉莉等[20]纳入92例NSTEMI病人，以入院时血清脑钠肽水平均值为界值，将病人分为低脑钠肽组和高脑钠肽组，两组均行PCI，出院后随访2年，结果发现低脑钠肽组Gensini积分低于高脑钠肽组，PCI成功率高于高脑钠肽组，随访期间，低脑钠肽组MACE发生率低于高脑钠肽组，提示血清脑钠肽水平有助于判断NSTEMI病人病情及预后。

以上研究均未针对proBNP与未接受血运重建治疗的高龄NSTEMI病人临床预后关系进行分析。本研究结果显示，入院proBNP水平高是高龄NSETMI病人1年内发生MACE的独立危险因素，同时ROC曲线结果发现proBNP水平预测MACE发生具有较好的临床价值。但由于本研究为单中心研究，样本量有限，随访时间相对较短，具体临床意义需要进一步研究证实。