兰地洛尔预防非体外循环冠状动脉搭桥术后病人心房颤动的疗效观察

吕振乾，杨春悦，王海平

心房颤动是临床常见的心律失常之一，以快速、无序心房电活动为特征，其发病率随着年龄增长而增加[1]。心房颤动是心脏手术后的常见并发症，可能造成栓塞或脑卒中，延长住院时间，增加医疗费用，并与其他并发症发生率增加有关[2-3]。多项指南建议给予病人β-受体阻滞剂治疗，以防止心脏手术后出现心房颤动[4-6]，这是由于围术期出现心房颤动可增加心肌耗氧量，并可能导致病人血流动力学变化。心房颤动被认为是心肌缺血的危险因素，由于左心室舒张时间缩短可降低冠状动脉血流[7]。术后心房颤动是短暂的并可自发转换到窦性心律，但长期心房颤动造成心动过速可能损害左心室功能并导致充血性心力衰竭。因此，冠状动脉搭桥术(coronary artery bypass grafting，CABG)围术期控制快速性心律失常尤为重要。兰地洛尔是一种高调节性超短效β1-受体阻滞剂，血液半衰期极短，药理学特性良好，可保证病人在严重心脏病急性期和其他临床环境的用药安全[8]，并减少术后心房颤动的发生。目前，关于术中使用兰地洛尔治疗接受心脏手术病人疗效的报道较少。本研究观察β1-受体阻滞剂兰地洛尔预防非体外循环冠状动脉搭桥术后病人心房颤动的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年10月—2017年10月在我院接受非体外循环冠状动脉搭桥术的冠心病病人83例，根据是否接受兰地洛尔治疗分为兰地洛尔组(41例)和对照组(42例)。两组临床资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，详见表1。

表1 两组临床资料比较

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 符合世界卫生组织制定的冠心病诊断标准，并接受非体外循环冠状动脉搭桥术；术前1周内未使用其他β1-受体阻滞剂；所有病人均签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 β1-受体阻滞剂禁忌证；永久性或持续性心房颤动病人；永久性起搏器植入病人；不同意参与研究的病人。

1.3 研究方法 所有病人均接受非体外循环冠状动脉搭桥术血管远端吻合后，起始给予兰地洛尔最小剂量2 μg/(kg·min)，并以2 μg/(kg·min)剂量递增，目标心率为80次/min，若医师判断病人术中血流动力学不稳定则拒绝给予兰地洛尔。病人进入重症监护室期间给予兰地洛尔2 μg/(kg·min)治疗。若病人收缩压降低至<80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或心率降低至<60次/min且使用正性肌力药物未获得改善则停止治疗。

病人术后最初48 h内使用带报警触发装置的床旁监护仪(型号CSI 8100EP，美国麦森公司生产)连续监测，使用三导联心电遥测系统进行24 h动态心电图监测(Holter)，直至术后第7天。通过连续心电图监测或12导联心电图观察术后是否出现心房颤动。心房颤动定义为连续30 min在QRS复合波之前无P波并出现不规则心律。若连续心电图改变<30 min，需要治疗，进一步给予抗心律失常药物和抗休克治疗，也可视为术后出现心房颤动。监测病人ICU入住时间、住院时间、围术期脑卒中并发症及死亡事件发生率。

2 结 果

2.1 两组临床相关指标比较(见表2)

表2 两组临床相关指标比较

2.2 两组不同时间收缩压、心率、心脏指数比较 兰地洛尔组术中、术后第1天、术后第2天心率和心脏指数较对照组降低(P<0.05)。详见表3。

表3 两组不同时间收缩压、心率、心脏指数比较(±s)

2.3 术后是否发生心房颤动病人临床资料比较(见表4)

表4 术后是否发生心房颤动病人临床资料比较

3 讨 论

兰地洛尔是一种新型超短效β1-受体阻滞剂，其血浆半衰期为4 min[9]。Sezai等[10]随机对照研究报道，心脏手术后血压无显著变化的病人，兰地洛尔可降低心率和心房颤动发生率。目前，兰地洛尔已广泛使用，且具有较其他β-受体阻滞剂更高的β1选择性。心房颤动是心脏手术后常见的并发症之一，发生率为25%～40%[11]。术后心房颤动可由血栓栓塞引起，从而延长ICU住院时间。快速性心律失常(心房颤动为常见类型)可增加心肌耗氧量[12]。有研究报道，术后心房颤动可增加术后肺炎、心肌梗死和心力衰竭发生率，从而增加死亡率，由于左心室舒张时间缩短，冠状动脉血流量降低，因此，心房颤动是心肌缺血的危险因素[13]。兰地洛尔预防术后心房颤动的研究已有报道。既往研究显示，与安慰剂相比，使用β1-受体阻滞剂的病人术后心房颤动明显减少，但其发病率差异较大(3%～34%)[14-15]。

本研究结果发现，兰地洛尔组仅4例病人出现术后心房颤动。给予兰地洛尔治疗期间心房颤动发生率明显降低，术后1周内心房颤动发生率降低。由于药物半衰期较短，因此，停药后发挥效果的原因尚不明确，但本研究认为药物急性期内降低心率并保持血流动力学稳定可抑制术后心房颤动。本研究认为兰地洛尔在围术期具有稳定作用。本研究仅观察兰地洛尔术中给药的安全性和给药方法的适用性，因此认为给药方法恰当，β1-受体阻滞剂是安全有效的，但需要增加数量并开展随访期结果的研究。

本研究存在一些局限性：仅选择单独的非体外循环冠状动脉搭桥术病例；由于药物具有非常短的半衰期，需制定一种可最大限度降低副作用的给药方法；术中兰地洛尔以2 μg/(kg·min)初始剂量给药是安全的。今后可进行多中心随机对照试验评估给药方法。