延续性护理在冠心病患者介入术后的应用现状

周畅

（德阳市人民医院 心血管内科，四川 德阳 618000）

0 引言

延续性护理是综合性、协调性和整合性的医疗服务，其目的在于实现各种健康状态下、各种照护环境中服务质量和价值的持续改进[1]。延续性护理以患者为中心，关注患者广泛的功能状态、生活质量和满意度，除了确保提高护理质量外，还有助于减少医疗费用[2-3]。目前冠心病已经在我国六个省、直辖市/省级行政区成为首位死亡原因[4]。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是治疗冠心病的重要手段，术后患者将面对疾病治疗、康复及日常生活方式的改变，承担着相当大的心理、社会、经济压力[5]。因此，冠心病介入术后患者迫切需要延续护理，这也是对护理质量提出更高的要求[6]。本文就近年来冠心病患者PCI 术后延续性护理的应用现状进行综述，为构建完善的延续性护理方案和模式提供参考。

1 冠心病患者介入术后实施延续性护理的必要性

冠心病是威胁人类健康最重要的心血管疾病之一[7]，逐年攀升的患病率及病死率严重耗费国家卫生资源。经皮冠状动脉介入治疗以其微创、安全性高、疗程短等优点成为治疗冠心病的重要医疗手段之一[8-9]。PCI 后的大多数不良事件发生在双重抗血小板治疗患者身上[10]，但是由于患者出院后生活不规律、治疗依从性下降及心脏支架过多等原因会增加其术后引发心脏不良事件[11]。延续性护理作为出院后患者主要的护理手段，通过护理人员对患者病情、身体情况、家庭情况进行全方位评估，为患者制定针对性的延续性护理干预[12]。讨论延续性护理时，应该更多地考虑到患者的声音[13]。有研究显示[14-15]，延续护理作为重要的护理干预手段，可对出院后的患者进行健康指导，提其高生活质量和治疗依从性，一定程度上减轻患者负性情绪，促进患者养成良好生活作习。因此，延续性护理对患者及其家庭、对社会和国家都扮演着极其重要的角色[16]。

2 冠心病患者介入术后实施延续性护理的方式及应用效果

2.1 电话随访

电话随访式延续护理即是通过电话随访为患者提供连续性护理，对患者进行用药、饮食、运动、休息睡眠等健康指导。电话随访式延续护理是促进冠心病患者术后康复的重要手段[17]，对患者自我管理有积极影响，减少了再住院次数，减少了与全科医生和医院的自我接触[18]。李健等[19]对110 例冠心病PCI 术后患者进行随机分组，通过电话随访的延续性护理组在恶性心律失常及主要心血管事件发生率方面显著低于对照组，生活质量、心理状态、治疗依从性都优于对照组。经过持续的电话随访干预，患者意识到良好的生活习惯、适当的运动、充足的睡眠及休息对术后康复有重要意义，大大提高其自我管理水平[20-21]。

2.2 互联网随访

近年来，将“互联网＋”应用于术后患者延续性护理已发展成为一种新趋势，医护人员基于互联网(如微信、医疗APP、QQ 群等)与患者进行互动，根据患者具体问题进行指导，提高了术后自我管理能力，促进了延续性护理多学科协作，加速了康复进程[22]。耿晶等[23]通过对97 例PCI 术后的患者实施基于微信的延续性护理，微信平台有专门的护士维护，由医生和护士撰稿并通过专家审稿，向患者推送健康知识，并且可以在平台上进行挂号、预约复诊、沟通交流，出院后3、6 个月的患者回院复诊率(P＜0.05、P＜0.01)明显高于对照组。颜羽等[24]以微护小组的名义创建“康复之家”公众号及微信群，并帮助患者关注公众号，加入交流群，除了日常交流外，小组成员每天定时通过公众号推送一条PCI 术后康复知识的信息链接，并实时通过公众号发布院内专家讲座、病友俱乐部等活动，每月定时提醒患者回院复查，干预12 个月，患者健康知识水平和自我管理能力得到提升，心脏不良事件发生率有所降低。

2.3 社区护理

社区护理构成了我国医疗卫生体系的十分重要的一部分，以社区为单位关注居民健康状况，了解居民慢性病患病、康复状况。陈玲玲等[25]对60 例急性心肌梗死患者PCI 术后实施有效的医院-社区模式(H-CM)康复护理，社区护士向患者系统、全面讲解疾病知识及康复知识，并制作成册，连同视频、课件全部发放给患者，便于患者可以随时翻阅和观察，鼓励患者使用《康复日记本》，向患者公开手机号、QQ 号、WeChat 号，最终促进患者养成良好的生活习惯和生活方式，一定程度上控制疾病、延缓疾病发展。PCI 术亦有很大概率导致血管再狭窄，因此患者需要长期服药进行控制[26]。黎琴等[27]的研究显示，通过实施医院-社区联动的护理干预，能提高PCI 术后病人用药依从性。

3 小结

PCI 技术成熟，在冠心病患者中应用普遍，术后康复也成为护理的重点要点。继学习西方先进的延续护理理念，我国逐步开展起延续护理的研究，单纯的电话随访无法随时进行干预，家庭访视受制于干预时间、地点的不便，门诊随访受限于患者过多、难以保证高质量的随访需求，由于冠心病以中老年人群为主，网络随访则需考虑人群使用情况。我国现阶段高端医疗技术和设备主要集中在大型三甲医院，社区医院技术、设备均受限。延续护理是衔接医院与社区、社区医院的桥梁，能够使患者得到连续性治疗与康复指导，有助于患者出院后病案转接，到社区医院继续接受专科指导，真正实现无缝隙护理服务。随着人口老龄化和慢性病发病率的增加，发展延续性护理是必然趋势。