实时动态超声辅助下治疗婴幼儿肱骨髁上骨折

魏孔星，裴建花，胡杰亮，李文涛，陈力援，周保军，高富军

（甘肃省中医药大学第三附属医院，甘肃 白银 730900）

0 引言

肱骨髁上骨折是婴幼儿肘部最为常见的骨折，约占肘部骨折的75%[1-2]。此类骨折常见的并发症有血管损伤、神经损伤、WolKmann 缺血挛缩、骨化性肌炎以及肘内外翻畸形等[3-4]。临床上常常根据Gartland 分型指导肱骨髁上骨折的治疗，对于Ⅱ型及Ⅲ型肱骨髁上骨折AAOS 指南建议C 臂透视下闭合复位克氏针固定[5-6]，少数难复性骨折采用C 臂透视辅助下切开复位克氏针固定[7]。然而如何缩短手术时间、减少射线暴露，促进骨折复位固定，是临床医师面临的重要问题，特别是对于低龄婴幼儿，由于骨化中心不完全，在C 臂透视下常常看不清骨折端的移位情况。自2016 年9 月至2019 年3 月，我科对婴幼儿肱骨髁上骨折采用实时动态超声辅助下闭合复位经皮交叉克氏针内固定术，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

本组47 例，男40 例，女7 例，年龄9 个月至3 岁，肱骨髁上骨折Gartland Ⅱ型18 例、Gartland Ⅲ型29 例，全部病例均为闭合性，受伤当日就诊入院，10 h 内急诊手术。骨折纳入标准：排除Gartland I型骨折、神经、血管损伤症状患儿。

1.2 治疗方法

患儿就诊时已告知禁食水，完善检查，明确诊断后即行石膏临时固定。排除手术禁忌，急诊于全身麻醉下行手术治疗。麻醉成功后，上臂根部备用止血带，常规消毒、铺巾，采用7～14 MHz 变频高频探头，超声探头无菌套包扎，患肢外展于侧台，B 超实时动态下评估骨折端移位方向及重叠情况，同时探查肱动、静脉血流情况。第一步，助手借助止血带阻挡稳定患肢近端及肩关节助手行对抗牵引，掌面向上，术者行伸直位牵引1～2 min，纠正重叠及侧方移位畸形；观察肘关节挛缩肿胀程度有所缓解。第二步，待肘关节周围肌肉松弛后，术者一只手继续持续牵引，另一只手握住患肢上肢近端进一步矫正骨折端尺偏或桡偏畸形，观察提携角纠正；此时助手使用超声探头于肘关节前内、前外侧探查骨皮质高回声延续良好，无高回声延续性中断及台阶征像。第三步，术者极度屈肘位重建肘关节前倾角并稳定骨折端；超声探头于肘关节内外侧探查骨皮质高回声延续性良好。第四步，在动态超声辅助下，以肱骨外上髁最突处作为进针点，与肱骨纵线分别呈60°、45°，钻入2 枚直径为1.6 mm 或1.8 mm 的克氏针，经骨折断端至近折端骨皮质；超声确定尺神经位置，以肱骨内上髁最突处略向前作为进针点，与肱骨纵轴线呈40°～45°，钻入1 枚直径为1.6 mm 的克氏针，经骨折断端至近折端骨皮质；C 型臂透视确定骨折对位、对线良好，前倾角、Baumann 角正常范围，克氏针位置良好，内固定稳定。剪短针尾、折弯，留于皮外，包扎，长臂功能位石膏托固定于屈肘位60°～90°。术后3～5 d 更换管形石膏；术后4 周去除石膏，复查X线片，视骨痂生长情况于4～6 周取出克氏针，并指导其功能锻炼。

2 结果

手术时间15～30 min；术中骨折复位无需X 线辅助，复位固定后X 线曝光1～2 次；住院时间4～5 d。47 例均获得随访，时间6～24 个月。骨折临床愈合时间3～4 周。采用Flynn 临床功能评定标准评价肘关节功能：丢失提携角和丢失屈伸功能0°～5°为优，44例；5°～10° 为 良，2 例；10°～15° 为 可，1 例；＞15°为差，无；优良率为97.9%。术后均未出现骨筋膜室综合症、血管损伤、WolKmann 缺血挛缩、骨化性肌炎以及肘内外翻畸形等。

3 讨论

3.1 儿童肱骨髁上骨折治疗现状

目前对于儿童肱骨髁上骨折，Gartland I 型通常采用屈肘石膏固定治疗。Gartland Ⅱ型和Gartland Ⅲ型常采用克氏针内固定术。手术方法有闭合复位交叉内固定术，肘关节前方、后方或者外侧切开复位克氏针内固定术。在诸多的手术方式中，实现闭合复位，术者都要多次借助X 射线的曝光来完成操作，即使是复位技巧比较娴熟的操作者来说，在复位和植入克氏针的过程中，也无法避免患儿X射线的暴露。

3.2 本方法优点

婴幼儿Gartland Ⅱ型及Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折采用实时动态超声辅助下骨折闭合复位交叉克氏针内固定术，不仅有利于术者直视下操作，更可以在较短的时间内实时动态无射线全方位下反复多角度监测骨折复位情况，为判断骨折的受伤机制及分型提供帮助，缩短了手术时间。本组手术方式，采用了动态超声引导，即使是初学者，在经过培训之后，也不需进行复位透视，在手法复位结合超声辅助实时动态监测时也不再需要反复拧转、旋转、折顶等手法尝试性复位，这样不仅明显缩短了手术复位时间，而且有效避免了因为反复复位而导致周围软组织的再损伤，以及神经血管损伤，为骨折术后良好的愈合提供条件，特别是对于年龄较小的婴幼儿，由于骨化中心不完全，骨折后不能通过X 线清晰的观察到骨折断端移位的情况，相对于常规闭合复位克氏针固定的传统方法，不仅大大减少了X线曝光次数，而且有效避免了内侧交叉进针时尺神经的医源性损伤[8]，明显缩短了手术复位操作时间。本组47 例患者均采用实时动态超声辅助下骨折闭合复位经皮交叉克氏针内固定术，术后采用Flynn 临床功能评定标准评价肘关节功能，优良率为97.9%。

3.3 手术复位要点

①术前根据受伤机制及X 线片评估肱骨髁上骨折的分型，伸直型还是屈曲型，远折端桡偏还是尺偏、旋前还是旋后，是选择手法复位的基础。②麻醉成功后，手法复位时，B 超再次无创定位，从伸直位至屈肘位牵引复位，桡偏或尺偏畸形矫正同时进行。肱骨内侧有隆起的内上髁、远端软骨关节面突起缘及中间凹陷的尺神经沟，B 超影像形似马鞍，称“马鞍征”，可探测到低回声的尺神经。肱、尺关节后方通过鹰嘴正中的矢状切面可出现衡定的“对勾征”[9]。③屈肘位稳定骨折断端：骨折初始位伸直型时，前方软组织损伤，后方软合页完整；骨折初始位屈曲型时，后方软组织损伤，前方软合页完整[10]；手法复位时，充分利用软合页阻挡复位，前方对抗肱肌、肱二头肌和肱桡肌，后方对抗肱三头肌。尺偏时前臂需旋后位极度屈肘、并打开手掌固定，即大拇指指向尺侧，使得前臂伸肌群及屈肌群于紧张状态；当骨折初始位桡偏时，前臂需中立位极度屈肘固定，即大拇指指向桡侧，使得前臂伸肌群于松弛状态，屈肌群于紧张状态。④高频超声探头探查骨折高回声延续性良好，首先使用直径为1.6 mm的克氏针以肱骨外上髁最突处作为进针点，经骨折断端至近折端骨皮质，出现阻挡感后再次明显突破落空感，即表明复位良好，克氏针固定可靠，可继续行加固、防旋转克氏针钻入，一般选择桡侧2 根，尺侧1 根交叉固定[11-13]。

3.4 注意事项

在骨折闭合复位克氏针固定治疗方面，有以下几点注意事项：①婴幼儿肱骨髁上骨折多为骨骺滑脱骨折，单纯凭借X 线检查，由于骨化中心不全、骨骺无法显示，对于初学者很难准确诊断，而超声检查可以准确显示骨骺移位情况，避免了因为误判而产生的多次复位。患肢根部敷止血带，一方面备选切开复位时使用；另一方面有效复位对抗阻挡牵引，且可防止复位时导致肩关节脱位。②避免多次反复肘关节手法复位，减少肘关节周围软组织再损伤的发生，及其致使肘部水肿加重，肘部水泡生成、感染，以及引起的骨筋膜室综合征、血管损伤、WolKmann缺血挛缩等并发症。③远折端的旋转及尺偏是导致肘关节内翻及骨折不愈合的主要原因，术中纠正旋转成角及尺偏移位，同时恢复前倾角、Baumann 角，以有效避免肘内翻及骨折不愈合的发生[14]。④肱骨内上髁进针行交叉内固定时，容易医源性损伤尺神经，进针时需左手拇指指腹按压尺神经沟，并向后轻微滑动，拇指尖顶住内上髁最突出，保护尺神经并于指尖所顶位置周围进针，利用超声监测进一步确定尺神经位置，可避免尺神经损伤。⑤手术完毕即行石膏托固定、术后3～5 d 更换管形石膏；期间观察肘部肿胀情况及是否存在感染迹象；待术后5 d 左右患肢肿胀程度缓解，管型石膏敷贴满意，以达到简单内固定，坚强外固定的目的。⑥术后4 周去除石膏，复查X 线片，视骨痂生长情况于4～6 周拔除克氏针，并指导其功能锻炼，不可强行屈伸肘关节[15]。

关于动态超声的应用，有以下几点注意事项：①熟练的肌骨超声诊断水平和操作技能是监测骨折断端复位及实现术中X 线“零”辐射的保证，才能有效的缩短肱骨髁上骨折闭合手术复位的时间。②超声诊断技术虽然容易掌握，但术者准确的判断骨折受伤机制及骨折分型和熟练的骨折手法复位技巧同样需要大量的临床病例积累。③整个手术过程需要助手的操作和协助，对于前倾角纠正情况不能确定时，可行C 型臂透视确定。④婴幼儿肱骨髁上骨折闭合复位可以在实时超声监测下有效完成，避免了患儿及术者的射线暴露。

4 总结

总之，实时动态超声辅助下闭合复位经皮交叉克氏针内固定治疗婴幼儿肱骨髁上骨折具有：易掌握、学习曲线短、创伤小、避免医患术中X 线辐射、避免医源性尺神经损伤、患者肘关节功能恢复快等优点，可获得满意临床疗效。该治疗方式是一种经济、安全可行的手术方式，值得在临床上推广应用。