医疗集团同质化管理的实践探索

谢建平 何剑

公立医院是我国医疗服务体系的主体，公立医院综合改革是我国深化医药卫生体制改革的一项重要任务[1]。推进医疗联合体建设和发展，有利于形成高效有序的就医格局，使上级医院带动下级医院发展[2-5]。成员医疗机构差异性是必然的，也是经济社会合理的卫生组织架构，如有功能定位差异、人力资源质量和数量差异、诊疗技术差异、学科发展与学术水平差异，以及集团医院在设施设备、服务对象、医院环境、地域文化、经济水平和支付能力，医院历史和文化等方面均存在一定客观差异性。生命全周期健康促进，疾病全过程医疗服务提供就基本形式而言，即门诊和住院服务两类，为缓解卫生健康领域发展不平衡不充分的矛盾，破解群众看病就医难题，让老百姓可以就近享受同等安全、有效、方便、快捷、价廉的医疗卫生服务，需要不断推进基本医疗框架下的医疗技术、质量管理同质化，消除基层卫生人才匮乏、技术落后、质量差异等核心问题，切实改善人民群众对基层医疗机构的信任缺失问题[6-7]。

我院医疗集团2014年正式成立，构建了以我院为总院，相关医疗机构为成员医院的集团化模式。集团成员主要涵盖南充市、广安市、广元市等地24家不同级别医疗机构。集团龙头医院如何发挥整体优势，引领成员医院路径差异性发展，质量同质化提升，切实解决老百姓看好病的问题，值得深入探讨。

1 主要措施

1.1 实现成员医院资源共享

诊疗技术同质化是医疗集团成员医院服务能力同质化的关键，医疗资源共享是医疗集团内成员诊疗技术同质化的基础。①实现专家共享。利用牵头单位自身人力资源优势，有针对性支援服务基层，通过学科带头人和（或）技术骨干有序深入成员医院开展坐诊、查房、讲课和技术指导，将经验和技术下沉基层，实现医疗专家价值的叠加。②实现诊疗信息共享。建立统一的临床诊疗规范，通过信息化平台对患者的病历资料、检验检查资料等临床信息共享，以远程会诊、远程门诊甚至开展多学科综合治疗团队(multidisciplinary team, MDT)等形式进行合作，促进医疗质量的同质化。③实现科研资源共享。集团内医院整合研究资源和专业团队，共同申请和完成科研课题，带动基层医疗机构科研水平和学科建设，不断丰富三级医院的科研数据。④实现教育教学共享。深化和落实医教协同，实现教学环节同质化管理可促进医学人才的培养，集团内医院可承担医学生的培养工作，接收实习生和住院（专科）医师规范化培训学习等，增加医学生在基层医疗机构的实践经验。

1.2 医疗环节质量的同质化

医疗质量的同质化管理是集团内成员医院同质化协调发展的核心，也是基层医疗机构取得患者认同度的根本所在。一是建立科学、系统、全面的标准化管理体系，以国家及行业标准为基础，结合医疗机构特点和实际，针对同一疾病的检查环节、用药规范、治疗流程等制定适用于医疗集团成员医院统一的质量控制标准，通过环节标准的一致性，评估达成同质化的差距和可能性。二是强化医疗质量控制中心建设，以核心医院职能部门摸底调研和市级质量控制中心督导检查为依托，促使标准体系的不断优化和完善，改进集团内成员医院质量控制方法，提高质量控制管理水平，构建以人为本、过程规范、全院参与、全面改进、循环闭合的质量保障体系。三是将动态评估的结果应用于医疗质量的持续改进，使患者在医疗集团内任意层级医院就医都能享受到同等质量的医疗服务。

1.3 加强成员医院骨干人才的培养

医学人才的培养是提高医疗机构核心竞争力的保证，是实现诊疗服务能力同质化的重要手段。作为区域医疗卫生中心，医疗集团牵头单位，医院立足于区域内的医疗技术创新中心、医疗服务示范中心、医学人才培养中心、医药卫生事业驱动中心。①规范化培训。依托首批国家住院医师规范化培训28个基地的基础上，分别建成省专科医师、护士、药师规范化培训基地。充分发挥区域内培训基地的重要作用，为成员单位培训更多的胜任岗位的临床住院医师和高素质基层全科医生。②安排进修。加强执业医师来院进修人员的规范化培训，更新临床知识和技能，提高诊疗技术水平，帮助达到临床诊疗的同质化。③支持学术。将每年的学术活动覆盖至所有成员单位，以“请进来，走出去”的方式，将专家的学术成就和基层的经验分享有效结合，促进共同提高，构建了集团内良好学术氛围，实现了双向流动，加快基层医院人才队伍建设。

2 成效

医疗集团自2014年建立以来，各项工作初见成效，拓宽了区域医疗市场，有效提高区域医疗卫生服务效率，扩大了医疗集团辐射范围和品牌效应。①牵头成立“川东北肿瘤放射治疗专科联盟”，已有集团相关成员医院10余家加盟。专科联盟开展相关学术会议2次，同时派出多名肿瘤放疗专家到阆中市人民医院、仪陇县人民医院、岳池县人民医院等进行教学查房、义诊以及学术讲座，并为其培养放射治疗骨干医师、物理师以及技术人员。随后牵头成立“川东北肝胆胰外科专科联盟”、“川东北呼吸专科联盟”。②成为省级危重孕产妇和新生儿救治中心，负责南充、遂宁、广安、达州以及巴中地区危重孕产妇和新生儿救治工作，建立转诊救治绿色通道，对成员医院危重孕产妇和新生儿提供会诊、接诊和救治服务。总院定期对成员医院开展技术指导，提高其危重孕产妇和新生儿救治能力。③通过认证，成为中国胸痛中心单位。胸痛中心联盟医院覆盖南充地区县、乡医疗机构以及周边三台县人民医院、武胜县人民医院、岳池县人民医院等，定期对联盟医院进行胸痛知识培训，采取区域协调救治机制，统一诊疗规范，优化诊疗流程，快速转诊，为胸痛患者提供高效、便捷、优质的治疗途径和方案。④利用医学影像学科优势，推进四川省远程影像会诊与质量控制中心平台建设，探索为部分成员医院提供远程诊断、质量控制服务，解决基层“有设备缺人才”的问题，使老百姓就近享受优质诊疗服务。⑤开展MDT中心、“华佗工程”、疑难病症诊治能力提升工程建设，通过与南充卫生学校附属医院、南充市顺庆区人民医院、南充市身心医院共建老年医学/姑息医学、康复医学、精神卫生中心，以提升基层医疗水平和下沉优质医疗资源为目标，发挥总院人才、技术优势，带动成员医院医疗服务能力提升。

同时，以定点帮扶、定期帮扶及传、帮、带、教的形式，使成员单位的综合和专科能力得到显著提升。以南部县人民医院为例，2014年开始，我院定点安排麻醉专家到该院担任麻醉科主任，2017年该院麻醉科成功申报市重点专科，截止2019年，与2014年比较，全身麻醉例数同比增长155%，全年麻醉总例数同比增长52.9%，有创监测例数同比增长291%，术后镇痛例数同比增长40.6%。在我院心血管内科专家的定期帮扶下，目前，该院心血管内科已能够独立完成多项介入手术，如经皮冠状动脉造影术、经皮冠状动脉支架植入术、心脏临时/永久起搏器植入术、心脏心腔内电生理检查及射频消融手术等。在我院的全力支持下，该院2017年顺利通过三级乙等综合医院评审。

3 讨论

3.1 不断提高医疗服务能力是根本

不论是医疗联合体还是医疗卫生共同体，将复杂的业务和流程尽量简单化，不断满足人民日益增长的健康、保健、医疗和康复服务都是公立医院的根本遵循。利用外部推力及内生动力，加强医疗集团成员医院的自身建设，处理好医院之间的合作关系与竞争关系，避免陷入“信任危机-没有患者-缺乏动力-服务低效-信任危机”的恶性循环。建立融合式紧密型医疗联合体，在内部找到最大公约数，形成对合作各方以及患者都有利的公共利益。这需要医疗联合体产生决策机构，代表公共利益行使调配权，对管理手段、经济杠杆、医疗保险支付等激励方式进行配套改革。哪里需要技术、人才，就往哪里调配，并给予合理的薪酬、职业发展空间。财政补助、设备购置、人才聘用等，也应按照医疗联合体整体要求配置，而不限于按照医疗机构的行政等级。

在医疗服务过程中，坚持以集团成员医院的合作关系为前提和中心，通过良性有序的竞争促进基层医疗机构为患者提供更优质的服务，在同质化管理的过程中，以竞争促合作，以合作引导更高层次的竞争，调动基层医院对于疾病预防、筛查及转诊的积极性，提高服务效率，吸引患者去基层首诊和转诊，使集团成员医院互利共进，不断优化升级，也更有利于各自组织的发展。

3.2 强化公立医院的责任与使命

解决“看病难，看病贵，看病乱”的问题是公立医院的责任和使命。建立集团内责任共担机制，增强患者对基层医疗机构的信任度。三级医院责任向基层医疗机构延伸，上级医疗机构的下沉医务人员当好“守门人”的作用，对下转患者的医疗质量负责，承担相应的医疗风险，同时监督和指导基层医疗机构诊疗环节符合质量要求；基层医疗机构作好对上转患者病情的风险评估，实现对转诊患者共承责任、共担风险的局面，为转变患者就医模式创造条件。

优化整合现有医疗资源，开源节流，发展远程医疗，推动互联网医疗服务，实现优质医疗资源、患者“双下沉”。破除信息孤岛，建立一体化信息服务平台，以统一的数据录入、处理和应用系统，形成集团临床资料数据库，建立国家级标准样本库，将临床资料对应的组织和生物标本按编码免费统一存放总院，在技术上真正实现医疗流程整合和信息共享并有效缓解“看病难”。建立检验示范实验室，制定影像检查环节的质量控制标准，以此推进检验检查的同质化并实现结果互认；探索医疗保险目录内的药品和耗材集中采购，带量采购可以降低价格；将集团成员单位现有的、疗效确切的院内制剂集中生产，以最大限度降低成本，同时在成员单位调剂使用，多措并举，有效缓解“看病贵”。建立行之有效的分级诊疗制度；以学科建设为抓手，做到区域分开；以帮助县级医院能力提升为抓手，解决城乡分开；以病种分治为抓手，解决上下分开；以支付方式和日间服务为抓手，解决急慢分开；加强不同层级、不同职责医院间协作，缓解“看病乱”。

3.3 加强管理以实现医疗集团优势最大化

实现医疗集团优势最大化发挥，不仅需要提高诊疗技术和服务水平，还应实现医院文化的整合。着力培育优秀医院文化，增强基层医院核心竞争力，将人本文化、制度文化、精神文化、创新文化有机结合，形成基于广大职工的普遍价值观念、工作理念、行为规范等。

集团成员医院应设立共同发展愿景，按照统一工作思路、行为导向、价值观，着力制度建设、人才培养、先进树立、品牌打造等，对医院现有文化要素进行提炼升级、合理再造。倡导以“劳动节”、“护士节”、“医师节”统一评选和表彰先进，以运动会、文艺晚会为载体彰显正能量，增强凝聚力。通过文化建设内化心灵、实化行动、长化习惯、外化品牌，形成具有旺盛生命力、凝聚力的新型医院文化，营造集团成员医院和谐发展的氛围，提高基层医疗机构的知名度和美誉度。

3.4 目前尚存问题及对未来的展望

川北医学院附属医院医疗集团的组建有效提高了川东北的医疗建设水平，较好地满足了人民群众日益增长的医疗卫生服务需求。但因政府投入有限、行业执行标准不统一、没有规范利益驱动引擎、“联而不合”等因素，目前仍然存在以下问题：①数据不能互联互通。在现有的体制下，许多医疗联合体内各医疗机构间并不能实现区域内的数据联通，不能实现健康档案、病历等互联互通，实行检查结果互认、处方流动、药品共享，也无法在医疗联合体内提供一体化服务。②医疗不能协同发展。数据无法互通带来的直接结果即医疗业务协同难，远程会诊、双向转诊均难以实现。牵头医院可能借医疗联合体继续扩张，下转上多、上转下少，患者向牵头医院集中，或是联而不合。③医疗资源无法下沉。医疗联合体的重要使命即通过派遣专家、专科共建等多种措施推动优质医疗资源下沉，提升基层服务水平，解决好基层“接得住”的问题。涉及到优质医疗资源的上下贯通，统筹人员调配、薪酬分配、资源共享等，需要有效的资源支撑。

实施医疗集团成员医院服务能力同质化，在一定程度上优化了医疗资源配置，推进分级诊疗，提升了集团内成员医院的凝聚力，促进医疗卫生事业的健康发展[8]。医疗集团由不同层级的多个医疗机构组成，还有医疗机构跨区域，按照“一干多支，五区协同”的“治蜀兴川”战略，未来医疗集团将接纳更多的达州、广元、巴中、广安地区的医疗机构。医疗集团持续发展，必须依靠科技进步与创新来提高综合实力，科学研究产生的先进成果在提高各级医疗机构综合实力的同时增强了科研理论基础，为防治疾病提供科学依据，为指导临床工作提供新理论、新技术，从而促进医疗技术和医疗质量水平的提高。政府应将社会福祉作为政策制定的根本出发点和逻辑归宿，将以患者为中心，提高医疗服务的有效性、可及性、公平性放在重要的位置。未来可以通过对当前政策、法规的调整，引导医疗机构间相互合作，制定资源共享激励机制，加大财政及政策支持，提高待遇，留住人才，调整医保报销结构及比例，提高患者对基层医疗机构的认同感，集团医院间深度整合、深度合作，制定评价指标体系等，以全面推进医疗集团成员医院的同质化发展。