医院视角下新发重大传染病监测预警及防控对策探讨

张旭东

新发传染病是21世纪人类所面临的最大公共卫生挑战之一，近30年来，全球出现的新发传染病至少有40种，且以每年新增一种的态势增长[1]，成为人类生命健康的重要威胁，如2002年～2004年发生SARS疫情，2013年～2016年发生埃博拉病毒疫情，2016年发生的Zika病毒疫情，2016年～2018发生的黄热病等。新发重大传染病因其不确定性、难以预测性、高传染性及高病死率，对人类社会的可持续发展造成了严重的威胁和影响。若能在新发传染病初期及时进行有效防控，对于保证人类健康与社会可持续发展意义重大。

1 医院在新发重大传染病监测预警中的重要性

由于对新发传染病缺乏认知，在其爆发早期很容易造成医护人员和就医患者在医院的交叉传染。一旦引发新发传染病的病毒具有极高的传染性和致死率时，医院资源将被严重挤兑，会在短时间内快速增加感染人数和病死人数，对社会稳定、国家经济、国际贸易及公共卫生安全均造成严重危害。近年来，全球发生的几次新发重大传染病，给人类社会的可持续发展敲响了警钟，如何预防预警及应对处置成为全球研究热点。作为医疗机构，医院在新发传染病的识别预警、应对及防控运营优化的策略制定的研究成为我们迫切解决的重要问题。医院作为诊治新发传染病的第一防线，面对传染性高、致死率高的新发传染病，存在就医患者人数众多、患者之间、医护人员和患者之间在医院内交叉感染发生率高的风险。因此，医院务必要建立一套以大数据信息化为支持，以智能化决策为目的，以疾控、医院、社区多方联动的新发传染病预警、应对和发病原因管理系统。长期以来全国医疗体系、疾病预防控制体系各自独立发展[2]，而目前我国也尚未能建立起一套行之有效的医院运营体系。医院作为新发重大传染病早期预警的窗口，是新发重大传染病的前沿防哨，如果错失早期预警窗口，会造成发病数量呈指数增长，付出数以千万倍计的代价和资源。

2 新发重大传染病的防控现状

医院作为公共卫生的前沿阵地，在新发突发疫情当中最早接触病患，也是获得和掌握病患、病源及流行病学调查原始数据的最佳渠道，在病患与病源的诊断、信息上报、预警、应对及治疗防控等方面发挥重要作用。各国对于如何快速、有效、安全、有序地开展新发传染病的诊断预警、快速应对治疗、加强医院内部及早期预警防控及优化管理展开了领域内的研究探讨，尤其是针对近些年来一系列新发传染病，如SARS、中东呼吸综合征(Middle East Respiratory Syndrome, MERS) 爆发时医院在进行病原识别诊断、预警评估、医院院内防控应对等方面暴露出的一系列亟待解决的共性问题，都在积极地探索未知和寻求有效的应对措施。

2.1 医院对于新发传染病监测预警能力不足

医院内部科室存在应对传染病方面缺乏系统性、完整性、先进性的疾病监测体系，医院之间，医院与疾病控制中心及各病原、病情、病例数据库和直报系统间缺少有效互通，缺乏基于大数据的、可有效整合和迅速反应的预警系统。

2003年SARS疫情发生后，中国建立了一套传染病网络直报系统，可在医院接诊传染病患者或疑似患者后，能快速上报、审核，以促使卫生部门与疾控系统快速分析、研判疫情。各级各类医疗机构在发现传染病患者或疑似患者后，直接通过传染病网络直报系统报告个案信息[3]。2007年，我国对医疗机构内不明原因肺炎实行病例监测系统，即运用评价数据中心能源效率的指标(Power Usage Effectiveness, PUE)统一上报，该系统与全国的传染病直报系统相连，开展不明原因肺炎病例监测。从我国的准备情况来看，现有的传染病直报系统对于39种法定传染病是有效的，但对于新发的传染病处理能力不足。此外，有研究[4]报道，某些医疗机构内因医务人员由于诊疗工作任务繁忙、上报流程复杂等原因，导致院内符合PUE指标定义的病例也未能及时上报，如武汉市二级以上医院传染病报告管理信息系统应用情况调查分析显示，武汉市二级以上医院传染病报告管理信息化程度不高、建设情况不统一，需要进一步加强传染病报告管理信息化建设，同时进一步规范和完善传染病报告管理信息化功能，提高传染病报告质量和效率。

2015年，韩国MERS-CoV病毒在医院爆发，且早期疫情防控失败，疫情的早期识别诊断和预警及防控措施不当是造成疫情控制失利的主要原因[5]。美国、欧洲、日本等发达国家应对新发传染病都建立了相对先进完善的管理机构及应对体制，美国疾病预防与控制中心(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)设立定点疫情监测系统，包括临床医生及医护人员参与疫情网络信息构建，其中医疗机构和医生疫情信息报告为疫情预警防控的首要措施，CDC能迅速与各州及地方卫生部、美国检疫站、医护专业人员等人士迅速沟通，及时协调医用物资应对疫情发生[6]。同时，美国CDC同世界其他国家合作构建了全球公共健康保护平台，以应对新发疫情的发生及疫情防控的信息整合能力[7]。欧洲于2003年成立了欧洲疾病预防与控制中心(ECDC)，旨在加强欧盟国传染病监测和信息沟通，以建立早期预警和应对系统[8]。日本传染病监测工作由国立感染症研究所的情报中心负责，其程序为：首先由基层医疗机构上报基层保健所，然后再进一步上报研究中心及国立感染症研究所，国立感染症研究所接到传染病报告信息后，将上报的信息情况反馈给基层的医疗单位，医生如需了解相关信息可以从网上检索[9]。我国与发达国家相比，还存在医院与疾病控制机构缺乏信息沟通及快速反应的渠道，此外，医院同时也缺乏病原数据库、生物信息数据库、病例库的快速信息查询整合的平台及预警系统。

2.2 临床医师传染病识别能力及医院防控应对能力不足

在新发传染病疫情爆发初期，对于病患临床症状初步判定后，首要最关键的任务是对病原体的识别。目前常用的体外诊断方法包括聚合酶链式反应(Polymerase chain reaction, PCR)、酶联免疫技术(Enzyme linked immunosorbent assay, ELISA)及开发的病原快速识别材料的应用[10]。基于基因测序技术的检测手段的应用对于新发病原的检测起到了至关主要的作用，例如对SARS[11]、MERS[12]、Ebola[13]等的检测及序列分析，对于病原基因组信息、起源、系统发生进化特征以及与前期疫情发生和传播的相关性分析具有重要作用。早期诊断同样可以为病患救治方案、医院感染控制方法的制定提供最大的益处[14]。目前医院针对新发传染病普遍缺乏快速、准确、有效的检测手段，同样灵敏、操作简便的现场检测技术仍然缺乏[15]。

除此之外，医院非传染病科室临床医师对传染病识别能力、应对防控能力和医院反应能力不足。前期研究[15-16]发现，不同地区层次的医务人员对传染病的“早发现、早隔离、早治疗、早报告”的认识不到位，早诊断的能力不足，非感染性疾病科医务人员的传染病专科知识相对薄弱，易致漏诊、误诊，造成疫情的播散。

2.3 医院缺乏对新发传染病的应急储备及实时有效的运营管理机制

我国在新发传染病疫情及公共卫生事件发生时，医院存在三方面突出问题：一是医院方面的应急管理意识相对较弱。在公共卫生事件的应急管理中，因为管理意识较弱，所以整体医院对管理的忠实度不强，这导致了应急管理工作实效性的下降。二是目前的医院在应急管理方面的体系建设不够完善，一方面是管理框架存在着诸多的漏洞，所以在公共事件的应急管理中，无法执行全面性的管理；另一方面是在管理内容以及标准规划方面存在着漏缺。三是医院目前在公共事件应急管理方面存在着队伍建设专业性不足的问题，无论是在理论分析还是操作规划方面，价值发挥都不够显著，这也影响了最终管理的效果。部分医疗机构在医疗资源的合理优化，初期预警、应对的流程的优化，院感防控能力的优化，不同层级的、不同类别的医疗机构在新发传染病中的管理能力建设，防控培训效果及效率等都存在问题[17]，未能更好的规划医院内人、财、物等诸要素。医疗机构内部应该通过加强运用PDCA循环管理法、建立应对能力综合评价模型等方法，应用于医院的突发公共卫生事件的全过程管理,以期达到提升院内预警、应急处置、科学防控的效果[18]。

目前，国外关于医院在新发重大传染病针对医疗机构的预警、应对和运营的相关研究主要集中在医院对于过去发生的重大传染病疫情的回顾性的总结和分析。有研究[19]介绍了加拿大一家SARS暴发期间对医院内建筑准备、医务人员、政策文件、感染控制、个人防护、培训和教育、公共卫生、行政管理、心理咨询管理等因素开展进行了阐述，并提出了医疗机构应对新发重大传染病需要院内外多部门的积极协作。对于应对重大传染病疫情中存在的问题，很多的研究聚焦于医疗资源的分配问题：医务人员在应对重大传染病的服务意愿不高[20]，护理人员紧缺的问题[21]。医院作为政府政策执行者，必须要结合应急预案的实际情况，确定行之有效的物质储备计划，在储备药品器材时必须要注重对物质的筛选，尽量选择一些使用方便，重量较轻，体积较小的药品器材[22]。另外，对于进行医院内预警系统的相关介绍和研究较少，主要是从国家或区域应对突发公共卫生事件的内容中进行介绍[23-24]。

3 问题分析与对策建议

3.1 我国医疗机构在新发重大传染病防控方面存在的问题分析

综合分析国内外现状可知，发达国家在应对新发重大传染病上，通过建立公立医院、社区医院和家庭诊所相结合的联动防御机制，基于高效的家庭医生网络和国家检测系统，能够快速筛查出新发传染病疑似患者。同时，国外医疗机构可充分利用积累的先进技术，快速的开展新发传染病疫苗、特效药以及医疗设备的研发工作。但是，新发传染病的抗击方略需要综合考虑国家医疗体系、医疗资源储备、社区民众管理等。

中国基于自身国情构建了国家省地市县镇五级疾病预防控制网络，并在国家、省及地市级的疾病预防控制中心建立起三级局域网，对传染病及突发公共卫生事件从被动报告转化为主动预警。但是，我国在面对未知传染病的识别、响应措施，关于检测试剂的研发、供应，以及医疗人力资源欠缺等方面仍面临巨大挑战。存在的主要问题如下：一是从我国目前应对新型冠状病毒的准备情况来看，现有的传染病直报系统对于已知的法定传染病非常有效，但对于新发重大传染病还不够敏感，疫情不蔓延至一定程度难以触发。大量垃圾的上报信息严重降低了直报系统的鉴别效率，对于少见但具有重大价值的信息预警能力不足。二是我国的传染病防控体系侧重于输入性传染病，例如埃博拉病毒、MERS，但是面对国内新发的未知传染病无论在日常沙盘模拟还是实战演练都还没有做好充分准备。基层医疗机构作为前沿哨点，快速风险评估能力不足、辅助诊断系统缺位、辅助决策能力薄弱，使得战役被迫进入第二阶段，即社区感染的防控。三是在医院感染科与疾控中心中间缺少一层高效联动合作机制，即新发传染病预警响应体系。应弥合两者在应对突发重大疫情实时共享疾病监测信息，并同步响应隔离措施的功能缺口。

3.2 对策与建议

为解决上述问题，应构建基于重大传染病感知防控系统，基层医疗机构可以实现全天候全方位的疾病信息监控，辅助医生更加快速准确的甄别属于新发传染病的疑似案例，同时规范上报和共享包括病例、疾病知识、应对措施等信息的流程。还可通过医院传染科、微生物检验科、第三方检测及疾控中心的通力合作，将疫情阻断在第一线。此外，防控机构利用蕴含丰富信息的传染病知识图谱，可实现对新发传染病的潜在传染路径分析，为后续的社区管控决策提供科学的数据模型支持，从而降低病毒的传播速度，提高监测网络的筛检能力，实现全方位的联防联控。以大数据、云计算、人工智能、5G等新兴技术为支撑，以评价指标体系为抓手，突破跨系统数据融合互通、联合预警机制、连续性整合服务、科学合理就医秩序等关键科学问题，形成联合监测预警机制、连续整合服务模式、持续运营优化机制，达到降低发病率、感染率、病死率，提高治愈率的目标，并促进研究成果在医院的新发重大传染病智慧防控治疗的实际应用。