军队医院开展基本医疗保险异地就医工作的实践探索

施根林 饶曦 陈艳勤 秦梅红

随着我国国防和军队的改革深化与推进，军队医院工作重心转移到卫勤保障能力建设上来[1]。同时，军队卫生领域实施军民融合发展，最大限度地把医疗资源辐射到军地，让军民享受优质医疗服务。我院作为军队医院，也是地方基本医疗保险定点医疗机构，主动适应军民融合新形势，积极做好异地就医工作，取得了较好的成效。

1 开展异地就医的具体实践

1.1 努力实现异地就医联网结算

异地就医接口的开发是实现联网结算的基础。我院是扬州市唯一一所三级综合性军队医院，2000年成为扬州市基本医疗保险定点医院，医保工作得到扬州市社保中心的充分肯定。2014年4月和2017年3月，扬州市社保中心为达到江苏省社保中心部署和要求，实现江苏省内异地就医、跨省异地就医联网结算，委托我院开发配套的接口。医院严密组织，攻坚克难，顺利完成接口的开发任务。一是医院党委高度重视。受领扬州市社保中心任务后，成立了由分管医保的副院长为组长，以医务处、医保管理科、信息科、经济管理科业务骨干为成员的工作领导小组，制定实施方案和任务推进清单，明确分工和职责。二是合力技术攻关。异地结算接口开发工作量大，加上由于军队医院使用的“军字一号”HIS与地方医疗保险机构医保结算程序兼容性较差，造成医疗保险管理相关基础工作存在较多问题[2]，导致技术难度大。接口开发主要工作包括建立医保管理模块，组织、维护、支撑医保运行的基本数据，进行门诊收费、住院登记、住院结算软件的功能升级与改造，完成药品、诊疗、收费《目录》的匹配，增加若干独立的医保功能，包括读卡、对账、单边账处理功能等。特别是江苏省内异地、跨省异地结算均涉及若干系统（系统软件商）的数据交互，需要将医院HIS数据传输到市级平台，市级平台传输到省级平台，省级平台传输到国家平台(跨省异地)，省或国家平台传输到参保地市级平台，由参保地市级平台完成参保人员身份与结算数据审核、费用分割后，将结算报销信息原路反向传回医院HIS系统。其中任何一个系统或节点出现问题，均可能导致数据不一致，发生医疗保险单边账事件，即某个医保处理节点完成，另一个医保处理节点失败。为最大化减少单边账事件，系统设计与代码实现时，均以医院直接对接的市级平台返回结果为事务是否成功标准，在市级平台返回成功标志时，医院HIS进行事务提交，反之全部回退HIS业务数据。同时，为使得医保业务有据可查，所有医保交互业务均以日志文件的方式记录在客户端电脑文件中，在极端的医保业务错误时，通过日志记录回溯操作过程，便于单边账务处理。而在医院实际业务中，为明晰患者费用账单，简化收退费操作，往往使用了套餐收费的模式，比如生化检验组合24项，收退费时为单一套餐项目，但按医保结算政策，所有项目均需明细到具体收费项目，在医院结算时需要将套餐项目分解为明细的24项生化检验收费项目与中心进行交互数据。为此，信息技术人员周密分析技术文档，协同扬州市社保中心信息处、地方软件专家联合攻关，按时完成了结算平台开发、调试等，确保了江苏省内、跨省异地就医联网结算在我院顺畅地实施。三是扎实业务培训。组织医保管理科、信息科、收费处、住院处、结账处工作人员进行异地就医联网结算操作专项培训，做到技术操作人人过关，能熟练掌握常见问题处理方法。

1.2 扎实做好异地就医患者服务

一是突出政策培训。异地就医联网结算工作涉及面广，政策性强，与异地就医人员切身利益息息相关[3]。医院通过全员讲座、微信平台、医保政策手册等开展培训，让医务人员熟练掌握江苏省内异地就医执行“参保地目录、参保地政策”、跨省异地就医执行“就医地目录、参保地政策”、异常就医备案等政策要点。二是提升服务内涵。门诊大厅公开异地就医流程图、政策摘要；开设异地医保窗口，负责办理登记、政策咨询、协调解决问题。鉴于患者虽然可回原地手工报销，但极不方便，对备案手续不完备患者，先给予自费住院，待备案手续完备后联网结算。2016年4月，我院收治1名江苏某市异地就医住院患者，由于该市异地就医平台问题，未能正常结算，但该市社保中心多次打回患者手工报销请求，要求平台结算，加上患者身体、经济状况较差，为解决其本次费用结算问题，医保管理科协同信息科主动与扬州市社保中心共同查找结算平台故障，确认是该市异地就医平台问题，后经扬州市社保中心沟通，该市社保中心方同意手工报销，医保管理科将患者发票直接寄给该市社保中心，患者收到报销款后专门电话致谢。针对异地就医对象以老年人、病种以老年病为主的状况，我院心血管科、神经内科等科室指定了异地就医患者责任护士，医护人员精心治疗与护理，积极开展随访工作，广受患者赞誉。

1.3 规范异地就医诊疗行为

医保拒付在客观上有利于加强对医疗诊疗过程的监管，促进医院由事后管理向事前管理转变，保障了医保基金的安全使用[4]。医院将异地就医管理纳入医疗质量综合考核，制定均次费用、药占比、耗占比等管控指标；开发使用了《医保药品和诊疗项目提示系统》，并嵌入“军字一号”HIS医生工作站中，临床医生通过该系统可快捷了解患者医保类别，所录入药品是否在《目录》范围内及其报销比例、限制条件等[5]。结合国家打击欺诈骗取医保基金专项行动和军队医疗行业整治活动，做好收治、检查、用药、治疗、收费“五合理”监管。以军队医院改革新编制增加医保管理科为契机，进一步加强医保管理队伍建设。医保管理科合理增加对临床科室异地就医住院患者不打招呼的身份审核、在位、知情告知情况检查频次，坚决防止“冒名”“空床”现象；联合质量管理科、经济管理科、药剂科、医学工程科利用医院信息管理系统对异地就医住院患者运行病历进行实时监控，对不规范用药和诊疗、不合理收费问题及时进行干预。医保管理科负责人对发生医保违规情节较重的科室负责人和个人及时面对面进行沟通，限时纠正。通过医保工作例会，分析一段时期内异地就医管理情况，提出下一步工作重点。

2 实践效果

目前，我院成为江苏省内异地就医、跨省异地就医定点医院和长三角跨省门诊直接结算医院。2014年12月至2019年10月，我院接受异地就医医保门诊6 800余人次，占医保门诊人次的11.3%，占门诊总人次的1.1%；住院920余人次，占医保住院人次的2.6%，占住院总人次的1.6%。与扬州市城镇职工参保住院患者比较，异地就医住院均次费用、《目录》符合率、报销比例基本一致，保持在合理水平。异地就医患者在位率99.6%、两日内身份确认率98.5%、知情告知签字率96.4%、患者满意度98.2%。医院质量管理科对异地就医住院运行病历实时监控，未发现明显不规范用药和诊疗。

3 讨论

目前，全国跨省异地就医住院、医疗费用直接结算等工作稳步推进，跨省异地就医定点医院数量和备案人数持续增长。截至2019年8月底，跨省异地就医定点医院数量为21 824家，二级及以下定点医院19 090家，国家平台备案人数468万，累计结算人次318万[6]。随着我国医疗保险制度改革的不断深入，各种新政策不断出台，医院在医保管理上也面临着诸多挑战[7]。尤其是我国异地就医联网结算实施时间相对较短、进度不一，存在结算平台不完善、《目录》不一致、政策差异性大、监管和协调机制不健全等问题，不同程度地制约着异地就医业务发展，因此，合理把控异地就医环节是重中之重。

3.1 加强对医疗行为监管

医保基金是老百姓的救命钱。异地就医患者越来越多，异地医疗行为的监管问题也越来越突出[8]。跨省住院直接结算患者因执行属地管理政策，参保地无法实现医保基金的监管[9]。对于异地医疗行为的监管，应实行多方监督和统一监管相结合的方式，包括委托就医地第三方，如保险机构进行监管，以及加入就医地医保监管平台。进一步公开社会举报方式，畅通举报渠道，发挥群众监督作用；利用大众媒体通报欺诈骗保违约违规典型案例，形成高压震慑、监管示范效应。当然，收治医院的监管是最关键、最有成效的，应实行严格的内部监管，切实做到“五合理”。目前，为打击欺诈骗保，维护基金安全，江苏省出台了《医疗保障定点医药机构失信行为惩戒暂行办法》，值得借鉴。

3.2 推进和完善信息化建设

异地就医地、参保地与国家结算平台哪一方信息系统不完善，都会影响整体工作的实现。当前部分省、市异地就医备案手续较为繁琐[10]。未办理备案手续是当前异地就医患者医疗费用无法直接报销的重要原因。要积极拓展异地就医系统功能，包括网上备案、实时监管、协同管理、统计分析、公共服务查询等，做好异地就医结算系统的远端运行维护，减少即时结报的中间环节,要积极推进并确保系统安全、稳定、高效运行和跨省异地住院直接结算的全流程彻底实现。

3.3 健全联动机制

要加大宣传力度，提高异地就医政策普及率、知晓率。完善参保地—患者—就医地定点医疗机构之间的联动机制，及时解决异地就医联网结算中各种问题。医院要优化异地就医服务流程，特别是医保、财务、信息等部门应密切协同，制定院内异地医保联网结算系统应急预案，真正做到“让信息多跑路、让患者少跑腿”，不断提高异地就医患者的就医满意度。