应用改良Bu/Cy/Mel预处理方案的单倍体移植提高单中心68例难治复发急性髓系白血病的临床疗效

魏志杰

【摘要】 目的 难治复发急性髓系白血病的化疗效果极差， 长期生存率低， 目前仅异基因造血干细胞移植是可根治的， 本研究通过改良马利兰（Bu）/环磷酰胺（Cy）/美法仑（Mel）预处理方案， 单中心随访68例难治复发急性髓系白血病的单倍体造血干细胞移植疗效。方法 68例（不包括M3型）难治急性髓系白血病患者为研究对象， 移植类型均为单倍体， 干细胞来源均是骨髓（BM）+外周血干细胞（PBSC）， 输注单个核细胞（MNC）的中位数：15.44×108/kg， CD34+细胞中位数8.73×106/kg， CD3+细胞中位数3.17×108/kg， 应用第三方细胞48例， 分别是间充质干细胞 （MSC）39例， 单倍型骨髓4例， 脐血5例， 预处理方案：Bu/Cy/Mel。移植物抗宿主病（GVHD）预防：环孢菌素A（CsA）+骁悉（MMF）+短疗程甲氨蝶呤（sMTX）， 抗胸腺细胞球蛋白（ATG）即复宁68例， 总量7.5 mg/kg。观察效果。结果 中位随访时间8个月（3～47个月）， 预处理相关死亡2例（2.9%）， 分别死于移植后+6 d， +8 d。66例干细胞均完全植入， 白细胞植活中位天数14 d（10～25）d， 血小板植活中位天数11 d（4～51）d， 总体生存率（OS）：77.9%， 其中CR1的无事件生存率（EFS）：95.2%， ≥完全缓解（CR）2：66.7%， 部分缓解（PR）：50%， 未缓解（NR）：43.8%， 差异有统计学意义（P<0.01）。死亡15例， 其中4例死于感染， 4例死于GVHD， 7例死于复发（1例PR、6例NR患者）。急性GVHD（aGVHD）Ⅱ～Ⅳ度：31.8%， Ⅲ～Ⅳ度19.7%， 慢性GVHD（cGVHD）发生率44.1%， 出血性膀胱炎23.5%， 巨细胞病毒（CMV）血症27.9%， EB病毒（EBV）血症4.4%， 感染36.8%。无血栓性微血管病（TMA）、移植后淋巴细胞增生性疾病（PTLD）、弥漫性肺泡出血（DAH）、毛细血管渗漏综合征（CLS）。结论 应用改良Bu/Cy/Mel预处理方案不增加其预处理相关死亡率， 明显提高单倍体移植的疗效， 提高难治复发急性髓系白血病的长期生存率， 对于难治复发急性髓系白血病是一个可行的方案， 但需要长期随访的多中心大样本的临床研究。

【关键词】 造血干细胞移植;单倍体;难治;复发;马法兰;急性髓系白血病

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.30.089

急性髓系白血病（AML）是一種常见的血液系统恶性肿瘤， 其治疗措施包括化疗、靶向治疗、免疫治疗和造血干细胞移植（HSCT）等[1]。难治急性髓系白血病概念（2017年指南）：经过标准方案治疗2个疗程无效的初治病例;CR后经过巩固强化治疗， 12 个月内复发者;12 个月后复发但经过常规化疗无效者;2次或多次复发者;髓外白血病持续存在者。复发急性髓系白血病概念：CR后外周血再次出现白血病细胞或骨髓中原始细胞>0.050（除外巩固化疗后骨髓再生等其他原因）或髓外出现白血病细胞浸润。目前对难治复发急性髓系白血病治疗方法尚未成熟， 异基因造血干细胞移植仍是其再次缓解达到长期生存的有效措施[2]， 为此， 不少学者对难治复发急性髓系白血病的预处理方案进行了探讨， 本院自2015年3月～2019年11月对68例难治急性髓系白血病患者进行了单倍型异基因造血干细胞移植（haplo-HSCT）治疗， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2015年3月～2019年11月收治的68例（不包括M3型）难治急性髓系白血病患者， 其中儿童44例（≤14岁）， 成人24例;男45例、女23例，

年龄1～63岁、中位年龄8.5岁;急性髓系白血病-M7 16例， 其余52例均急性髓系白血病（非M3）;均采用多次化疗， 移植前状态：CR1 42例， ≥CR2/CR3 6例， PR 4例， NR 16例;其中急性髓系白血病-M5的患者第3次移植1例， PR及NR患者移植前骨髓微小残留病变（MRD）中位数为9.95%（1.2%～92.32%）;移植类型：均为单倍体。供者年龄8～55岁， 中位年龄34岁;男43例， 女25例;供者干细胞来源：父母54例， 兄妹5例， 子女9例;供受者人类白细胞抗原（HLA）配型：HLA 5/10 55例， ≥HLA6/10 13例。

1. 2 造血干细胞采集、处理和回输 供者在-3 d开始给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）进行动员， 01 d采集供者骨髓血干细胞， 02 d使用血细胞分离仪采集PBSC， 输注MNC的中位数：15.44×108/kg， CD34+细胞中位数：8.73×106/kg， CD3+细胞中位数：3.17×108/kg。

1. 3 支持治疗与并发症防治

1. 3. 1 预处理方案 氟达拉滨（Flud）：30 mg/（m2·d）×5 d;阿糖胞苷（Ara-C）：2 g/（m2·d）×5 d; Bu：3.2 mg/（kg·d）×4 d， Cy：1.8 g/（m2·d）×2 d;依托泊苷（Vp16）：100 mg/（m2·d）×2 d;Mel：110 mg/（m2·d）×1 d;ATG：1.5 mg/（kg·d）×5 d。

1. 3. 2 支持治疗与并发症防治 患者住无菌层流病房， 预处理过程中， 使用抗感染药物预防细菌、真菌及病毒感染， 复方磺胺预防卡氏肺囊虫感染， 静脉滴注前列地尔及输注血浆预防肝静脉阻塞病（VOD）。血红蛋白（Hb）<70 g/L者输注照射后红细胞悬液， 血小板<2O×109/L或有活动性出血时输注照射后单采血小板悬液。在使用Cy的第0、12 h予以美司钠预防出血性膀胱炎。采用CsA+MMF+sMTX方案预防GVHD。CsA：2.5 mg/（kg·d ）静脉滴注， -10天开始， 可进食后改为口服， 移植后100 d（+100 d）左右开始每周逐渐递减。MTX 15 mg/m2 +1 d， 10 mg/m2 +3 d、+6 d、+11 d。联合CD25 单克隆抗体（舒莱）20 mg +1 d， +4 d。

1. 3. 3 第三方 应用第三方细胞的有48例， 分别是MSC 39例， 单倍型骨髓4例， 脐血5例， 预防GVHD。

1. 4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件进行统计分析。生存曲线采用乘积限估算法（Kaplan-Meier）;组间比较采用Log-rank， 其余采用t检验。P值均为双尾检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 造血重建及移植相关并发症 66例患者在HSCT后均重建造血， 中性粒细胞恢复至>0.5×109/L的中位时间：14 d（10～25）d。不输血小板， 维持血小板计数>20×109/L 的中位时间：11 d（4～51）d。移植相关并发症：感染25例（36.8%）， 预处理相关死亡2例（2.9%）， 发生出血性膀胱炎16例（23.5%）， CMV血症19例（27.9%）， EBV血症3例（4.4%）， 感染25例（36.8%）。无TMA、PTLD、DAH、CLS。均有不同程度的口腔黏膜炎， 经治疗后均好转。

2. 2 GVHD及复发 可评价的66例患者中21例（31.8%）发生Ⅱ～Ⅳ度aGVHD， Ⅲ～Ⅳ度aGVHD 13例

（19.7%）。4例GVHD相关死亡， 均死于Ⅲ～Ⅳ度aGVHD。59例存活>100 d的患者26例（44.1%）发生轻度cGVHD。急性和慢性GVHD按照2014年NIH专家共识。复发9例， 4年实际复发率13.6%。移植后中位复发时间3个月（2～23个月）。给予再次化疗+供者淋巴细胞输注（DLI）+ 白细胞介素-2（IL-2）联合干扰素-α（IFN-α）促进移植物抗白血病效应（GVL）治疗， 2例再次CR， 7例无效。

2. 3 疗效 总体生存曲线见图1。15例移植相关死亡， 4年实际移植相关死亡率22.1%。死亡原因分别为感染4例（5.9%）， GVHD 4例（5.9%）， 复发死亡7例（10.3%）。100 d内早期死亡6例（8.8%）。死亡中位时间为移植后4个月（0.1～12个月）。存活53例， 4年OS：77.9%， 存活中位时间为移植后8个月（3～47个月）。4年无复发生存率为75.0%， 其中CR1的EFS：95.2%， >CR2：66.7%， PR ：50.0%， NR： 43.8%， 差异有统计学意义 （P<0.01）。见图2。

3 讨论

目前难治复发急性髓系白血病， 尽管有一些新药或靶向药物的应用， 缓解率为30%～55%[3]， CD33单抗靶向治疗有效率有限[4]。目前一些嵌合抗原受体T细胞（CART）细胞其他靶抗原和抗体的免疫疗法和药物用于复发难治急性髓系白血病的临床试验正在进行中， 但尚不成熟[5]。如果不进行异基因造血干细胞移植， 中位生存时間为6～7个月[6]， allo-HSCT广泛应用于治疗血液系统恶性肿瘤， 复发难治急性髓系白血病患者行挽救性移植复发率高， 文献报道， 异基因造血干细胞移植对难治复发急性髓系白血病治疗效果为2年总体生存率为39%， 本组移植临床疗效高于既往文献报道。

本研究中， 66例HSCT均顺利完成造血重建， 预处理过程中， 在使用大剂量Cy时， 给予美司钠和加强水化碱化利尿， 16例发生出血性膀胱炎。移植过程中， 2例死于预处理相关并发症。有15例死亡， 感染4例， GVHD 4例， 7例死于复发， 使复发成为患者移植后的主要死亡原因。在本组病例中， CR组生存率明显高于NR组， 移植前骨髓残留原始细胞比例可为HSCT预后提供重要参考。现在常用的预防HSCT后复发的策略有移植后小剂量化疗或免疫治疗。移植后复发有效的治疗策略是DLI和HSCT2。DLI能使约70%细胞遗传学或慢性期复发的CML患者再次缓解， 但对复发急性髓系白血病患者疗效较差， 仅使20%～30%的急性髓系白血病患者缓解。加强移植预处理强度和在移植后进行免疫治疗或维持化疗， 对于减少移植后的复发率可能起到一定作用。本中心本组患者进行HSCT的目的就是通过加用马法兰联合白舒非的双清髓的预处理方案， 最大限度的减少患者体内白血病细胞， 减少急性髓系白血病在HSCT后的复发率， 以期实现长期缓解。但马法兰黏膜损伤增加， 给予氨磷汀加强黏膜保护可以减少其黏膜损害。

2019年ASH报道：儿童复发急性髓系白血病再诱导达CR2后进行同种异体HSCT后5年总体生存率可达到约40%， 统计分析显示本组6例大于CR2期急性髓系白血病患者4年无病生存率为66.7%， 高于报道， 但由于本研究的患者数还少， 随访时间短， 资料还应仔细评估， 然而根据目前的观察， 认为联合清髓haplo-HSCT能提高难治复发急性髓系白血病患者的治疗成功率。GVHD与GVL密切相关， 在无明显重度GVHD情况下， 移植后近早减停免疫抑制剂能减少复发率， 提高EFS， 移植后应用白介素、干扰素等促进GVL效应能减少移植后复发。为预防复发， 本组GVHD相对较高， 但患者可耐受， 无重度GVHD。

对于化疗耐药的急性髓系白血病患者， 移植是目前治愈可能性最高的方法， 因此有效的预处理方案仍是一个需要探讨的问题， 作者提出双清髓haplo-HSCT治疗策略在难治复发急性髓系白血病， 通过加强清髓方案可能通过超大剂量的预处理极大限度地杀伤白血病细胞， 可能减少移植后早期复发率， 提高长期生存率;但CR1组生存率明显高于其他组， 因此移植时机仍需要进一步评估， 减少CR后的频繁化疗， 可以改善患者的生活质量， 可能降低化疗药物对患者的远期不良反应， 在无严重感染及全身一般状况能耐受情况下， 如果有合适供者， 建议高危患者缓解期尽早行异基因造血干细胞移植， 但移植相关并发症及GVHD预防仍需进一步研究， 给予合理的预防感染及加强脏器保护能减少预处理相关死亡率， 间充质干细胞对移植后排异及移植物功能不良有一定的治疗作用。移植后定期监测骨髓MRD， 能早期发现异常， 及时调整治疗， 减少复发率。新的靶向药物治疗的研究及细胞治疗或者联合治疗的改进仍值得期待。建议难治复发急性髓系白血病患者缓解后尽快桥接移植， 以达到长期生存。

參考文献

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[收稿日期：2020-05-11]