ICU危重患者体温监测的最佳证据总结

安晓燕 李雪云 邢星敏 华薇

(南京大学医学院附属南京鼓楼医院 1.麻醉手术科；2.重症监护室，江苏 南京 210008)

体温不仅是一项重要的基本生命体征，也是反映危重患者特别是重症监护室(Intensive care unit，ICU)患者病情变化的重要参考指标。通过动态体温监测，可在第一时间掌握患者生命体征变化，为及时、准确诊断和处理病情提供有力证据。选择适宜的体温监测工具和监测部位对ICU危重患者的救治至关重要, 临床中体温监测方法较多，各种体温监测方法也各有利弊，因此如何根据患者个体情况选择最为准确的监测方法成为临床护理中关注的焦点[1-2]。“目标体温管理”是保持危重患者最佳体温的有效护理措施，然而由于证据水平的差异导致其适应症证缺乏公认标准。为更好地服务于临床实践，制定并推出具有较高循证医学根据的临床指南具有重要的指导意义。目前，虽然关于ICU危重患者体温监测的相关方法较多，但在监测期间，发热、寒战的评估和预处理往往依赖于传统教科书及医护人员的个人临床经验[3]，缺乏最新的、系统的循证医学证据支持。本研究旨在检索相关证据、评价文献质量，并对证据进行分级，为临床实践中完善ICU危重患者体温监测的护理措施提供参考。

1 资料与方法

1.1问题确立 采用约翰霍普金斯循证护理(Evidence-based nursing，EBN)实践的问题开发工具，依照PICO原则，确立本研究的初始问题。(1)P(Problem)：接受体温监测的ICU危重患者。(2)I(Intervention)：ICU危重患者体温监测的最佳证据。(3)C(comparison)：ICU常用的体温监测措施。(4)O(outcome)：总结ICU危重患者体温监测的最佳证据，提高护理质量。

1.2检索策略 以“ICU”“危重患者”“体温监测”“体温管理”为中文关键词；“critical care” OR“critical illness” and “temperature management” OR“ temperature monitoring” 为英文关键词，按照6S证据资源金字塔模型[4]自上而下，检索Cochrane Library、OVID(JBI)、加拿大安大略注册护士协会(RNAO)、美国指南网(National guideline clearinghouse，NGC)、英国医学期刊(British medical journal,BMJ),PubMed、万方数据库、中国知网(CNKI)、中国指南网等公开刊物发表的中英文文献。证据类型为临床指南、系统评价、证据总结。检索时间为建库至2019年4月28日。

1.3文献纳入与排除标准 纳入标准：(1)研究对象均为ICU危重患者，男女不限，年龄≥18岁。(2)内容主要包括有关体温监测的方法、结果比较及注意要点等。(3)文献内容主要包括系统评价、各种指南、证据总结等。(4)文献来源为中文资料和英文资料。排除标准：(1)大脑体温调节中枢受损的患者。(2)文献与体温调节关联度低，或为证据不完整及二次重复研究等。(3)文献内容为报告书、草案、摘要或计划书等。(4)参阅JBI手册，文献质量不符合评价的质量要求等。

1.4文献评价及过程

1.4.1指南质量评价标准 采用英国“临床指南研究与评价系统(2012版)”(Appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE II)[5]评价纳入的指南质量，AGREE II内容包括研究范围与目的、指南制定严谨性、清晰性、应用性、独立性以及指南制定参与人员共有6个领域，含有23个主要的条目，还附有总体评价2个条目，每个条目评分为1～4分。每个领域评分=[(实际评分-可能最低评分)/(可能最高分-可能最低评分)]×100%。指南质量与分数成正比。本研究选择ICU工作时间≥10年的4名护理专家，对照AGREE II量表的每个条目进行独立打分，依据评分公式标准化处理每个条目评分。评分等级结果：评分≥60%表示强烈推荐，30%～60%表示推荐，<30%表示不推荐。

1.4.2系统评价质量评价标准 应用系统评价评估量表(Assessment of multiple systematic reviews，AMSTAR)[6]进行系统评价质量评估，该量表共有11个条目，评价标准分为4种：是、否、不清楚、未采用。AMSTAR评价主要目的是评价系统评价/Meta分析的质量。

1.4.3专家共识及证据总结质量评价标准 专家共识文献质量评价采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心专家共识评价标准(2016)进行评价[7]。证据总结质量评价应追溯相关原始证据文献，依照文献类别选定评价标准针对性进行质量评价。

1.4.4文献质量评价过程 文献质量评价由2名本研究人员独立参与评价质量等级，对评定等级不一致的文献，送院内1名循证护理人员确认最终证据等级；若文献证据结论不一致，送至我院EBN小组评判，遵循循证证据为先、最新文献优先、高质量证据为优的原则。证据分级参照JBI(2010)证据推荐级别：A级：有力支持，可应用；B级：中度支持，可以考虑应用；C级：不支持。

2 结果

2.1纳入文献的基本情况 文献证据筛选流程，见图1。本研究中证据来源于9篇文献，其中系统评价3篇，实践指南2篇，证据总结4篇，见表1。

图1 文献证据筛选流程

表1 纳入文献的基本情况

2.2质量评价结果

2.2.1指南 本研究共纳入2篇指南，1篇是Madden LK等[8]来源于Pubmed数据库的指南，另1篇是Dr Laveena Sharma等[14]发表于JBI的临床指南。各指南各领域评分和评价结果，见表2。

表2 指南各领域评分和评价结果

2.2.2系统评价 本研究共包括3篇系统评价，1篇来自于Pubmed[9]，1篇来自于JBI[10]，另有 1篇来自于中国知网[15]。其中Naomi P等[9]研究中，除条目“10”(是否评估发表偏倚可能性)的评价为“否”外，其余条目评价结果均是“是”，该研究结构严谨，质量较高，可以纳入研究；Woo F等[10]研究中，除条目“8” (选择材料是否采取减少误差的措施)评价结果是“不清楚”、条目“10”(实践建议或政策是否来自于系统评价结果)评价结果是“否”外，其余条目评价结果均是“是”，该研究结构较完整，设计严谨，整体质量高，可以纳入。谢娟玉等[15]研究中，除条目“1”(提供前期设计方案？)的评价为“否”外，其余条目评价结果均是“是”，该项研究整体质量较高，设计较为完整，可以纳入。

2.2.3证据总结 本研究共纳入4篇证据总结，追溯原始文献，获得2篇指南，2篇系统评价。2篇指南中，1篇评价级别为A级，另一篇为B级。2篇系统评价质量评价结果均为A级。

2.3证据综合 提取最终纳入文献，共获得61条相关证据。经JBI循证卫生保健中心(2016版)的证据分级和推荐级别标准划分证据等级。依据研究类型，把证据等级区分为1～5级(1级：收集质量可靠的随机对照实验后形成的Meta分析或系统评价及大样本多中心随机对照研究；2级：单个大样本的随机对照实验结果；3级：设有对照但没有采用随机分组研究或病例队列研究和对照研究；4级：无对照的系列观察；5级：描述性研究、专家意见、病例报告)，再依据独立性和严谨性，把推荐等级分为强烈推荐(A级推荐)和弱级推荐(B级推荐)。对于指南以及证据总结的相关证据应依据其原始文献划分证据等级。最后研究人员依照JBI评价表分析证据的适宜性、可行性、有效性和临床意义等，最终纳入17条证据。见表3。

表3 最佳证据综合

续表3 最佳证据综合

3 讨论

3.1持续体温监测人群 良好的体温管理是保障ICU危重患者生命安全的基础，而体温监测与管理也是护理人员的一项基本技能[1]。无论针对何种类型的危重患者，都可以通过持续体温监测及时掌握病情状态，为诊断和治疗提供参考。2017年美国神经重症监护学会(NCS)“目标温度管理指南”[8]中指出在使用目标体温管理的重症患者中，应当在整个流程中持续监测体温。而在发热患者使用物理降温的过程中，也需持续监测体温。体温监测作为重要的ICU参考指标对危重患者的治疗及预后评估至关重要。谢娟玉等[15]认为，有创体温监测(鼻咽温度、食管末端温度、血液温度、膀胱温度等)和体内核心温度基本相似，具有良好相关性，可为危重患者的体温监测提供准确数据，但会给患者带来创伤、感染等风险，因此只适合用于部分综合ICU、胸外ICU或者神经外科ICU的患者。

3.2体温监测部位 选择适宜的体温监测工具和监测部位对ICU危重患者的救治非常重要。持续体温监测应记录监测部位，以便于病情分析。肺动脉血液温度是机体核心温度的金标准[1]。肺动脉温度的测定目前主要通过留置肺动脉漂浮导管，但对患者具有较大的创伤，操作难度大，留置时间短，易感染，甚至有心律失常、心脏穿孔的危险，且费用昂贵。ICU低温患者由于外周血管收缩，因此不主张皮肤温度监测，以免影响监测结果的准确性。腋温监测通常采用水银温度计，具有操作方便、温度恒定等优点，但危重患者多烦躁、紧张、不合作等增加腋温监测难度。口腔温度的测量方法简单便捷，但对于危重症患者、昏迷或者行气管插管时均无法配合，且张口呼吸、气体加热、冷或热的食物、环境温度变化均会影响体温监测的准确性；对需要留置导尿的重症患者，膀胱温度监测具有较强的实用性，测温导尿管操作较简便，在实时监测尿量和体温变化的同时，也避免了对患者造成额外的负担。因此护理人员在选择测温方式时应充分考虑其利弊，确保患者安全和结果准确。

3.3体温监测并发症 直肠温的测量会引起患者不适，其测量受到患者体位的限制，同时存在直肠损伤或穿孔的风险，也可能增加患者肠道菌群交叉感染的风险。直肠温监测禁用于中性粒细胞减少的患者[18]。Tabor等[19]认为，鼓膜温度的测量会增加患者发生鼓膜穿孔的危险。

3.4寒战评估工具 寒颤是机体的一种自我保护反应，寒颤如果不能及时发现和控制，会延长患者的住院时间，影响预后。护理人员应重视降温后出现的寒颤反应，加强对其的监测和评估，减轻寒颤危害。2017NCS指南[8]中指出，临床医生需要考虑使用寒战评估工具，并推荐使用Neeraj博士的寒颤评估量表(The bedside shivering assessment scale，BSAS)。BSAS评估量表应用方便，评估结果可靠，可信度高，且可重复评估，被推荐用于寒颤患者的护理评估[20]。评估量表分无、轻度、中度、重度4级，级别越高寒战越严重，根据BSAS评估量表，建立寒战评估制度，记录发现寒战起始时间，体温，生命体征，患者出现寒战时常规每0.5 h进行1次寒战评分；若寒战评分≥2分，监测频率改为每15 min评估1次；评分≤1分时改为0.5 h评估1次，当评分为0分时停止评估，并记录停止时间。医护人员利用BASA量表正确评估寒战发生程度、发生频率及持续时间，密切观察病情的变化，提前干预，实施保暖措施，遵医嘱使用药物控制，纠正水电解质的紊乱，做好患者心理及安全护理。

3.5物理降温 临床常见降温措施包括物理降温和药物降温，物理降温是发热患者首选的护理措施，护理学教科书推荐的常见方法包括温水或乙醇擦浴、降温毯使用、大动脉处冰敷等[21]，从目前临床研究及循证护理文献的现况来看，尚无研究证据支持体外物理降温措施可有效帮助成人ICU患者缓解发热的状况。对于轻微体温升高即无法忍受的患者以及提出使用物理降温需求的患者可以考虑使用物理降温，另外在药物降温无效时可考虑使用物理降温方法。值得注意的是这些体外降温措施还有可能更多地引发寒战发生，因此在降温过程中须严密监测寒战的发生。

4 小结

本研究收集了ICU危重患者体温监测的最佳证据，为急危重症科室建立患者体温监测的制度、方法以及标准提供了最佳循证依据。但这些循证依据并不能直接复制应用到临床，在临床实践中还应充分考虑现有条件、医疗环境、患者期望、决策者意愿以及证据因素等，切实评价其适宜性和可行性。由于纳入文献来源不同，在证据应用过程中应考虑种群、文化、情景等差异的影响。目前，有关ICU患者体温监测的相关文献较多，本研究重在评估ICU危重患者体温监测的方式、体温管理目标、降温措施、注意要点等，在满足病情监测和护理需求的基础上，从舒适、经济、安全等角度对各种体温监测方式进行评价。目前，ICU危重患者降温措施的证据总结较多，其应用效果较好，但在不同等级医院的ICU其循证应用过程存在一定差异。因此，总结ICU危重患者体温监测的最佳证据后，在证据应用上应建立相应的规范化体温监测流程，才能最大程度提高护理质量。本研究是EBN应用的实践过程，通过文献检索、证据评价等，提高了护理人员的EBN能力，增强了发现问题及解决问题的能力，但由于EBN是个动态发展过程，随科研发展和临床实践进步，最佳证据得到不断更新，故护理人员应不断学习和强化质量评价，以不断提高护理质量。