我国医院评审评价“一体两翼”发展模式的探讨

张艳丽 陈晓红

医院评审评价是政府行政部门开展医疗机构规范化监管的有效抓手，是医疗机构规范医疗行为、提升医疗质量与服务水平的重要依据，也是现代医院管理的主要路径。纵观不同医院评审评价机构与标准，如美国医院认证联合委员会(Joint Commission on the Accreditation of Hospitals, JCAH)、德国医疗透明管理制度与标准委员会(Kooperation for Transparency und Quality in Gesundheitswesen,KTQ)、澳大利亚卫生服务质量标准委员会(the Australian Council on Healthcare Standard, ACHS)、日本医院机能评价等[1-2]，这些机构组织的医院评审评价工作为医院质量整体提升发挥了巨大的作用，积累了重要的经验。我国作为世界上最大的发展中国家，建立一套与中国现代医院发展模式相适应、切实可行的医院评价体系，对于促进医院管理水平提升，具有重要影响和深远意义。在充分借鉴国际经验的基础上，我国在医院建设与发展过程中，特别是2011年新周期医院评审以来，通过创新“一体两翼”的医院管理评价模式，即“中国版医院评审评价标准之本”（一体）；“追踪之翼+数据之翼”（两翼），并以问题为导向，聚焦患者安全，从经验管理逐步走向科学管理，实现医院管理的价值回归，推动现代医院管理制度的落实。

1 创新之本：中国版医院评审评价标准

目前，国际上较多国家选择采用医疗机构评审评价的方式来促进医疗机构医疗质量的提高和持续质量改进。通过研究美国的JCI、德国的KTQ、挪威的DNV等评审标准，发现这些标准虽出自于不同的国家，文字及语言表达方式存在差异，条款数量也不相同，但是核心、精髓都是一样的，即安全、质量、服务、效率[3]。根据这一精神，我国原国家卫生部于2011年颁布了《医院评审暂行办法(2011版)》[4]和《三级综合医院评审标准及实施细则(2011版)》[5-6]，以上文件推动了各级医院的规范化和标准化，是维护人民健康福祉的重大民生工程。

2012年8月至2019年12月，我们共实践评价医院634所次，覆盖我国大陆的全部省份，通过对三级综合、二级综合、三级妇产、肿瘤、口腔、儿童、眼科、精神、心血管病、皮肤、整形、血液病、妇幼保健院、中医院、中西医结合等15类600余所医院现场评价，实践了除传染病医院评审标准以外的我国颁布的所有标准。从现场评价后的统计数据来看，我国新一周期评价标准是可行的、能落地的，能用于医院日常规范化管理。

2 创新之翼：追踪之翼和数据之翼

2.1 追踪之翼

2.1.1 追踪方法。现阶段医院评价工作要紧密结合医药卫生体制改革的要求，不断吸取新经验，形成新思路，探索新方法，引导新方向，要“穿新鞋，走新路”，评价方法跟踪国际潮流，逐步与国际接轨。新的医院评审评价中，现场评价主要采用以患者视角进行现场检查追踪的方法，具体表现为个案追踪和系统追踪两种：①个案追踪。体现以患者为中心的思想，无特定的检查部门与科室，检查路线以所抽样患者在医院经历的路线进行，从“患者”实际感受到的诊疗服务体验，了解被评价医院整体的服务质量。首先评价医院服务的连贯性，如通过追踪抽样患者在医疗护理服务中的经历。其次，追踪制度落实情况，如患者接受诊疗的服务过程、察看环境设施、患者的安全、患者的权益、隐私的保护及医院感染控制等。②系统追踪。体现系统管理的思想，通过资料查阅、现场访查、员工访谈、追踪检查等方式进行各方面考察，包括：评价医院对评审标准、环节要点的遵从程度；评价医院对规章制度、管理流程、诊疗常规与操作规范的执行力；考察医院管理系统的健全、配套程度。还有药事管理的系统追踪、感染控制管理的系统追踪、医疗质量管理的系统追踪等，这种检查方法更易发现真实的问题，查找到管理中的裂隙，看到管理中的短板，以便持续改进。

2.1.2 追踪队伍。建立起新周期同质化评审员（评价员、质控员）培训模式及摸索出科学可行的培训方法，即理论1个阶段+规则1个阶段+实习2个阶段+拓展培训(Extend)的“112E”模式。通过这种模式培训出我国第一支评审员（评价员、质控员）队伍，为各省新一轮的评审评价传播了新理念、新方法，使之成为各省医院质量安全评价的骨干。

通过制定评审员（评价员、质控员）规范的工作流程、学习内容、训练要求、工作行为、合议共识制度、纪律要求、保密要求、两个“十不准”等，编写出《评审员工作手册》，并按照《医院评审暂行办法（试行）》和2011版三级综合医院评审标准及其实施细则要求，不断实践、不断完善。自2013年1月至2018年8月，共培训出同质化评审员（评价员、质控员）累计2 384人次，教师及评审员30名，锤炼出国家级评价专家队伍，建立了评审员（评价员、质控员）库及师资库。

2.2 数据之翼

数据评价前置导入现场评价，形成多层次、多维度的评价。主要通过以下方式进行评价：3年～5年医院病案首页数据分析；数据的单病种分析与DRGs分析，使得数据评价从粗放到精细，注重促进信息化建设；从抽样新一轮医院评审评价采用定性评价与定量评价相结合的方法，用数据说话，而用整体大数据分析可有效防止抽样误差；从现状到历史，通过病案分析，观察基础质量，查看变化趋势，查看普遍问题，以便指导医院科学管理。

以数据结果为导向的评价方法，可挖掘数据背后的质量管理问题，不仅使同级别医院、同类型医院、同级别医生、同级别学科的质量更具备可比性和针对性，更能使不同类别的医院、不同类型的医务人员的工作质量和数量更具比较的价值，从而发现医院管理系统中的问题，找出差距，提出建议。

3 创新之效

3.1 外化于形——质量管理推进

在没有运用质量管理工具前，往往施行被动式的管理，即部分科室也在进行质量管理，但是每天都在补漏洞，到最后发现只留下了一段段管理的碎片，并且因为科室各方面的不足，漏洞此起彼伏，反复存在，而对管理方法和效果缺乏系统性、连续性、科学性的评价，使管理碎片得不到有效拼接。在管理的各个阶段均可看到这些变异的存在，而管理工具有助于对这类变异进行测量、描述、分析和解释，使质量管理工具成为一种可以帮助管理者了解医院管理过程中的变异的手段，对解决管理中存在的问题起到帮助，并提高管理的有效性和效率，促进持续改进。这些工具有助于更好地利用可获得的数据进行决策，而对数据和信息的逻辑分析是医院质量管理有效决策的基础。

3.2 内化于心——安全文化形成

患者安全不仅是医疗机构服务的核心,也是需要持续改进的主题。保障患者安全是医院一切工作的基础，安全文化是个人和集体的价值观、态度、能力和行为方式的综合产物。

患者安全作为我国医院评审评价标准的重要内容，以《三级综合医院评审标准(2011版)》为例，第三章为患者安全，各细则明确列出10个患者安全目标，即查对制度与身份识别、特殊情况下医务人员之间有效沟通、手术安全核查、手卫生、特殊药物管理及用药安全、临床“危急值”报告、防跌倒与坠床、防压疮、妥善处理医疗安全(不良)事件、患者参与医疗安全。在标准的第七章专门设置了住院患者医疗质量与安全的监测指标，通过调取评审前近3年医院病案首页数据,结合医院重点手术、重点疾病，对医院进行医疗信息统计评价，从大数据分析着手，更加客观地评价医院患者安全情况。因此，评审评价坚持以患者为中心，关注医疗质量、安全和服务，确保患者安全是评审的主要目的。在日常工作中，医院必须将评审标准常态化，内化于职工的言行中，时时处处规范，扎扎实实建改，让每个成员都形成一种习惯，内化于心，实现组织安全文化与医院战略管理目标的统一。

4 讨论

本研究通过对我国600余所医院现场评价实践来评价效果，是用事实和数据说话，与其他研究相比，更注重循证依据。既往研究结果[7]表明，我国评价体系在促进医院从内涵建设、专业化管理、质量与安全、患者服务与就医体验等方面有很大的提升作用，但由于4年的评审周期在各地执行的差异比较大，有的地区不完全按照周期进行定期评价[8]，所以医院在连续优化、持续改进方面有待加强，使之形成管理的良性循环。另一方面，我国的工作实践与国际典型国家相比，评价结果连结应用方面应该更加广泛，并需及时转化，使之成为医院日常管理和政府行政决策依据之一。