以个案为例探讨云南省基层医疗机构家庭医生签约服务中的问题与对策

木洁

为实现基层首诊、分级诊疗，为群众提供综合、连续的基本医疗卫生服务，2016年国家发布了《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》。截至2017年11月底，全国有95%以上城市开展家庭医生签约服务工作，签约人数超过5亿。2016年云南省办公厅转发了《关于推进家庭医生签约服务实施方案》。方案提出到2017年，云南省家庭医生签约覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上，到2020年将签约服务扩大到全人群[1]。但在签约服务过程中仍存在基层缺乏全科医生及本科以上专业技术人才、乡村医生福利待遇差、激励机制缺失、家庭医生相关政策宣传不到位、群众对签约服务工作知晓率低、信息化建设滞后、双向转诊机制不健全等多方面问题[2]。我们通过研究地方政策、进行文献梳理及实地调查的方式，结合基层卫生院实际工作，对基层家庭医生签约服务过程中存在的问题进行分析，为进一步推动云南省家庭医生签约服务提供对策建议。

1 安宁温泉卫生院家庭医生签约服务开展情况

1.1 签约情况及服务对象

2017年，安宁市被列为昆明市家庭医生签约服务工作试点，签约服务优先覆盖65岁以上老年人、慢性病、结核病、严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人和计划生育特殊家庭、建档立卡的贫困人口等重点人群。温泉卫生院于2018年7月承接了温泉街道家庭医生签约服务工作。温泉卫生院辖区内有羊角社区、温泉社区、官庄社区、后山社区、甸中社区5个社区卫生所。截至2018年底，5个社区人口数9 867人，签约6 007人，总签约率为60.88%，重点人群签约率高达100%。

1.2 签约方式

温泉卫生院通过下乡体检、健康讲座以及上门签约等方式到村社区开展家庭医生签约工作。居民自愿选择与1个家庭医生团队签约，服务期限为1年。居民和医生团队通过家庭医生签约APP进行签约及健康管理。APP内容包括远程咨询、服务执行、双向转诊、血糖记录、血压记录、高血压随访6项服务。在APP的服务执行中，可以查看到签约人信息、服务包项目及执行情况，并定期推送医疗保健知识。温泉卫生院现采用“1+1+1”组合签约服务模式，即居民可以选择1个家庭医生团队、1所二级医院、1所三级医院进行签约。基层医生负责首诊，需要转诊的患者通过绿色通道转温泉卫生院，急重病症则直接上转安宁市人民医院或昆钢医院。患者出院可转回温泉卫生院进行康复治疗，也可将出院证明交给基层医生进行跟踪观察和健康管理。

1.3 签约服务内容

安宁市家庭医生签约服务内容包括基本医疗、公共卫生、药事、中医药治未病及健康管理等服务。普通人群服务有家庭医生随访、建立健康档案、健康知识讲座、健康咨询、发放健康教育资料、用药指导等卫生科学指导活动。重点人群服务内容包括孕妇健康管理。孕前指导咨询、孕早期建册、孕期5次产检、孕产妇随访以及产后42天健康检查等服务。0岁～6岁儿童每年2次免费的体检及免费疫苗接种。60岁以上村民开展生活方式和健康状况评估、中医体质辨识和健康体检项目。高血压、糖尿病患者每年提供1次健康体检和健康指导、至少4次面对面随访评估检测和分类管理等服务。严重精神障碍签约患者每年提供1次健康体检、至少4次面对面随访评估。对疑似肺结核患者进行筛查及推介转诊，确诊患者由基层医生提供督促规律服药和随访管理，对依从性不同的患者进行分类干预。对慢病签约患者按需提供延长慢性病药物处方。

1.4 签约团队构成

温泉卫生院家庭医生团队由云南省保健康复中心医护人员构成，包括1名基层全科医生、1名护士、1名中医师及1名西医师。共有5个家庭医生团队管理下属5个社区签约居民。日常的随访及基层首诊主要由驻村的乡村医生完成，团队其他成员提供慢性病咨询服务及定期下乡业务指导。签约团队成员信息在乡镇社区公示，接受居民监督。

1.5 签约服务费构成

目前云南省家庭医生签约服务费每年不低于36元/人。费用由公共卫生服务经费支付12元、医保基金支付12元，这两部分经费根据每年温泉卫生院家庭医生签约服务数量进行资金审批拨付。由于家庭医生签约服务工作开展时间不长，居民对服务内容不了解，大多不愿意支付签约中的自费部分，因此该部分费用暂未收取。

2 存在问题及原因分析

2.1 基层乡镇卫生所医疗环境简陋且家庭医生专业技术良莠不齐

云南省基层医疗机构大多只能承担基本医疗服务。村卫生所家庭医生多为乡村医生，基层医疗设施设备较为落后，无法应对外科手术、重大疾病和疑难杂症。乡村医生普遍采用聘用制。因待遇较差、工作地偏远、环境艰苦、工作量大等原因，导致乡村医生招聘困难，流动性大，专业水平和诊疗能力普遍不高。此外，省内的全科医生较少，据2016年统计[2]显示，云南省全科医生有4 737名，平均每万人口全科医生数不足1名。导致基层家庭医生专业水平不高，人数少，流动性大，究其原因，一是目前云南省的优质医疗资源主要集中在县级以上大医院，基层医疗机构技术水平落后，患者信任度低，病源下沉困难。基层病例多为常见病，多发病，使得医生无法提升专业技术水平。二是乡村医生多为外聘人员，基本工资较低，在职培训少，与县级以上医院的医务人员在薪酬和职称晋升空间上都存在较大差距，使优质人才不愿留在基层工作[3]。

2.2 健康人群签约履约人数少且个性化健康管理服务有待完善落实

云南省家庭医生工作在初期推进过程中，一些社区为完成签约指标，重签约率，轻签约质量，存在其他社区卫生院和私立医院的家庭医生团队与本社区卫生院争抢签约民众的情况。目前家庭医生团队人员构成单一，缺乏专科医师和心理保健方面的医护人员。由于家庭医生团队成员的工作流程、岗位分工、绩效考核办法尚未明确，家庭医生签约服务主要由乡村医生完成，团队其他成员在服务过程中只起到指导作用，实际参与度低，组合签约流于形式。自家庭医生签约服务开展以来，重点人群的履约率达100%，但健康人群签约人数少，履约率低。目前签约以基本服务包为主，个性化健康管理服务包签约人数少。究其原因主要包括：乡镇健康人群对家庭医生签约服务内容不了解，健康管理意识不强，看病就医偏向去县级以上医院。其次，基层卫生院人手不足，医疗条件及诊疗水平有限。提供上门居家医疗、健康指导及心理干预等个性化健康管理服务存在困难。此外，手机APP中专家远程咨询、健康管理等服务模块尚未真正发挥作用，健康人群在签约过程中没有享受到针对性服务。

2.3 签约服务信息化建设及双向转诊机制有待完善

云南省家庭医生签约服务运用“互联网+”方式搭建签约平台。签约村民可通过手机APP进行在线预约诊疗、双向转诊、远程会诊、健康管理。但由于村民对APP的相关功能不了解，操作使用不熟练，远程咨询、健康管理计划等功能尚未开通，使得在线诊疗等网络互动平台功能未真正发挥作用。网络上签约村民对家庭医生的服务评价体系尚未搭建。村民健康档案分类、健康管理计划及指导等个性化功能需要开通并细化相关内容。由于目前家庭医生服务及居民健康档案归属地管理，导致居民健康信息在昆明市的其他医院无法查询，并未完全实现信息资源的共享。在实际操作过程中，家庭医生根据患者病情通过绿色通道转诊进入高一级医院的程序需要简化，目前上、下级医院转诊的绿色通道搭建及诊疗体系尚不健全，使得通过家庭医生进行转诊的患者较少[4]。

2.4 村民对家庭医生签约服务内容了解不多

地方政府在家庭医生签约的过程中参与度低，仅简单通过村委会召集村民签约家庭医生。单一的宣传方式使得村民对家庭医生服务内容及相关政策不了解，大多村民将家庭医生与私人医生的概念混淆，没有充分感受到家庭医生签约服务带来的便利，从而在服务过程中产生落差感。少数民族地区及偏远山区家庭签约服务难度大，大多数人都是通过乡村医生了解到家庭医生签约服务。地方政府与村民之间缺乏信息沟通，没有参与到后续服务过程中。

2.5 家庭医生签约服务政策法规及考核评价体系有待完善

云南省家庭医生签约服务尚处于探索阶段，社会预期可能高于实际成效。对家庭医生团队的执业范围、责任与风险尚无明确规定。对非卫生技术人员从事诊疗工作及药品、医疗器械使用应出台相关政策进行规范。此外，家庭医生具体服务范畴不明，受医疗设备及诊疗环境局限性的影响，家庭医生做出的初步诊断其准确性受限。基层家庭医生医疗技术水平参差不齐，存在医患矛盾，医疗责任主体的认定和事故纠纷的处理存在困难[5]。每年各类对基层卫生院的考核检查较多，使得原本就人手不足的基层卫生院疲于应付。目前的家庭医生考核内容多针对卫生院工作完成情况，未细化到家庭医生团队的每个成员。系统的家庭医生团队监督管理模式和以签约村民为主体的反馈评价体系尚未形成，村民的监督反馈渠道不便捷。

3 对策

3.1 改善偏远民族地区医疗服务环境及加强基层家庭医生人才队伍建设

云南少数民族众多，地理环境复杂。目前，云南省11 879个行政村共设有13 404个村卫生室，配备合格乡村医生4.22万人，平均每个村卫生室有1名以上合格医生。政府应继续着重改善民族地区基层卫生医疗条件。设定基层医疗机构最低配置和服务标准，为基层卫生院配置必要的数字化检验设备，增加药品种类，让小病留在基层医疗机构，充分实现基层首诊职能。高等医学院校应制定全科医学教育方案，加强全科医生培训基地建设，定向免费培养服务贫困地区的全科医生。

完善基层家庭医生聘用管理，服务基层的医生在入职前必须通过全科医生相关培训，可实行“县管乡用”和“乡管村用”的聘用管理模式。鼓励具有职业医师资格的乡村医生参加全科医生转岗培训。建立全科医生继续教育制度，提升乡镇卫生院、村卫生室医生学历。加强对基层乡村医生的培训管理，通过远程指导等方式系统化培训乡村医生对常见病、慢性病、多发病的诊疗能力。加强签约服务政策法规、信息化平台等技术服务培训[6]。为基层家庭医生提供到二级以上医院进修的机会，让二级以上医院医生到基层挂职锻炼，完善上下级医院医生双向沟通机制，以技术指导、科室共建等形式加大对基层医疗机构的技术帮扶[7]。

此外，还可继续推进全科医生特岗计划，鼓励医学院毕业生到边远民族地区工作，将基层服务经验作为职称评定及评优的依据。对长期服务边远贫困地区的优秀基层医疗工作者可给予事业编制。提高基层医疗卫生机构高、中级职称比例，将签约服务完成情况及评价考核结果作为职称晋升的依据。提升乡村医生福利待遇和工资水平，根据实际情况增加绩效工资和津贴。

3.2 提升家庭医生服务内涵并将云南民族医药融入到签约服务中

基层卫生院在完成基本医疗服务、公共卫生服务和重点人群签约服务的同时，应积极探索中医药治未病和个性化健康服务内容。丰富家庭医生团队人员构成，增加康复治疗师、营养师、药剂师、心理咨询师等其他专业技术人员作为家庭医生团队成员。针对健康人群家庭医生签约服务，可建立动态健康档案，提供健康评估、健康干预服务。定期在基层社区开展中医保健讲座，饮食调养、保健推拿按摩等中医保健指导[8]。联合县级以上医院设置联合门诊，建立多学科专家库，通过远程医疗指导等方式提升基层诊疗能力。

此外，应发掘少数民族地区医药文化特色，挖掘和培养基层乡村医生中的傣医、彝医、苗医等民族医药人才。少数民族地区可以结合实际工作经验，传承和弘扬优秀的民族医药文化，将民族医药与现代诊疗技术相结合，以丰富家庭医生签约服务内涵。

3.3 加快推进 “互联网+”家庭医生签约服务及建立资源共享机制

整合云南各地州医疗信息平台，加快推进大数据中心建设，建立统一的预约诊疗平台。开展信息监测评价，通过家庭医生签约客户端搭建医生与居民互动和服务评价管理平台。动态分析家庭医生签约服务数据，及时反馈问题信息，提高家庭医生服务质量。

目前，云南省正推进以居民身份证为索引的健康二维码，逐步取代各类就诊卡，集中签约居民医疗诊疗信息。建立全生命周期的健康管理档案，实现就医、健康管理、信息查询、医保结算“一码通”[9]。同时，应加强网络安全建设，规范居民档案信息查看权限，保护签约居民个人隐私。还应推动远程医疗系统建设，将远程医疗服务覆盖到乡镇基层医疗机构。加快全民健康信息平台建设，实现医疗服务和公共卫生服务信息共享、跨机构调阅。加快构建县级医院、乡镇卫生院、村卫生室一体化管理的医疗联合体。畅通绿色转诊通道，优先服务家庭医生转诊患者，实现上下级医院有效衔接。联合妇幼保健院、中医院、康复医院和县域医疗联合体整体加入省级医院组建的医疗集团[10]。充分利用签约居民信息数据精准对接各级医疗机构，及时与家庭医生团队对接术后患者情况和后续治疗方案，开展后续治疗与健康管理。

3.4 丰富签约服务宣传模式

地方政府及医疗机构可以通过 “世界家庭医生日”、进乡镇社区办讲座等多种形式开展主题宣传活动，持续宣传家庭医生签约服务政策，提高民众知晓率。在与传统媒体合作的基础上，重视与网络新媒体宣传平台的合作。政府应突出正面舆论引导作用。通过媒体对民众进行健康教育，及时回应社会关切问题，解读政策法规，展示签约服务成效。挖掘优秀的基层家庭医生典型，增强家庭医生职业荣誉感，在社会形成良好的氛围，充分调动民众参与家庭医生签约服务的积极性。少数民族地区可结合当地民族文化语言开展宣传活动，向广大民众传播健康知识，树立保健意识，引导民众转变传统就医观念，科学合理用药。

3.5 规范基层家庭医生服务内容和考核评价体系

在签约初期不应过分追求高签约率而忽视签约质量。明确家庭医生为签约服务第一责任人，在签约服务过程中将工作重心偏向居民的医疗保健和疾病防控，突出中医在预防治疗领域的作用。整合基层卫生院检查考核内容，为基层减负。针对偏远贫困地区可以根据实际情况下调考核标准。规范医疗服务内容，健全家庭医生管理制度。明确团队成员的岗位职责、考核及绩效分配办法，将考核结果与家庭医生绩效分配挂钩。

强化签约服务技术支撑，探索合理规范的服务监督模式，搭建以居民为主体的反馈评价体系，让民众能参与到家庭医生考核评价中来。明确签约村民与家庭医生双方的权利与义务，规范签约服务协议及内容。明确家庭医生出诊服务的内容及执业范围，以在卫生医疗机构服务为主。规范家庭医生上门服务标准，针对经批准设置家庭病床，或因重度残疾等不便外出的人群提供上门巡诊。明确家庭医生在服务过程中责任认定，严格药品及医疗器械使用规范。制定家庭医生医疗事故纠纷处理办法。规范优先预约、上下转诊服务标准。

家庭医生签约服务，分流了到大医院看病人群，有利于实现基层医疗机构首诊职能。基层医疗卫生机构推进家庭医生签约服务，是新形势下保障民众基本医疗和实现健康管理的主要途径，为促进基层医疗服务不断提升，推动健康中国建设，实现人人享有基本医疗卫生服务奠定了基础。