血管性血友病混合痔术后大出血1例*

2020-11-30 01:55周琳邵小宝王华杨圆慈璇朱培元南京中医药大学附属南京中医院输血科南京210022
临床检验杂志 2020年10期
关键词:血友病凝血因子二聚体

周琳,邵小宝,王华,杨圆,慈璇,朱培元(南京中医药大学附属南京中医院输血科,南京210022)

血管性血友病(von Willebrand disease,vWD)是人类最常见的常染色体遗传性出血性疾病,血管性血友病因子(von Willebrand factor,vWF)基因或其他任何基因异常导致的vWF水平、结构或功能缺陷是其发病机制,发生率约1%[1]。但是大多只是轻度或中度vWF缺乏,并无临床症状,有明显出血症状者仅约1/10 000[2]。我们发现1例vWD患者,因混合痔术后大出血而大量输血,报道如下。

1 病历资料

患者,男,41岁,因“肛内肿物脱出 ”1年,于2019年9月24日入院。入院查体:神态正常,气息平稳,心音正常,心率66次/min,律齐;腹软,腹部无压痛及反跳痛,双下肢无水肿,入院诊断为混合痔(中医诊断为湿热下注证)。术前检查:WBC 5.8×109/L,RBC 5.12×1012/L,Hb 153 g/L,PLT 191×109/L;肝肾功能正常。血凝检查:凝血酶原时间(PT) 11.9 s(参考区间9.4~14 s),活化部分凝血活酶时间(APTT) 36.6 s(参考区间22~35 s),纤维蛋白原1.8 g/L(参考区间2~4 g/L),凝血酶时间(TT) 18.7 s(参考区间14~31 s),D二聚体<0.19 mg/L FEU(参考区间0~0.55 mg/L FEU)。

患者于2019年9月26日行“混合痔外切内扎术”,术后一般状况良好,生命体征平稳,无恶寒发热,无胸闷气喘,术后给予中药口服、外用等对症治疗,密切观察创面渗血情况。10月6日突然创面出血且量较多,予急诊腰麻下缝扎止血治疗。10月7、10日患者创面再次出血,又予急诊腰麻下缝扎止血治疗。因患者术后创面多次出血,先后请本院血液科、输血科、南京鼓楼医院血液科专家会诊,进行血常规、血凝全套、血栓弹力图(TEG)、凝血因子活性、因子Ⅷ抗体及纠正试验等检测,指导药物及输血治疗。

前期根据血凝试验和TEG检查结果输注冰冻血浆和冷沉淀改善凝血功能,输注悬浮少白红细胞纠正贫血,加用维生素 K1 20 mg加入50 g/L葡萄糖500 mL静脉点滴,予凝血酶原复合物静脉点滴,患者肛门部渗血明显减少。随后根据凝血因子检查结果,考虑患者符合vWD诊断,在获得人血源性Ⅷ因子前,使用基因重组人凝血因子Ⅷ、冷沉淀加止血芳酸维持凝血功能,最后于11月18、20、22日各使用人血源性Ⅷ因子600、600、800 IU静滴,11月27日复查患者大便色黄,未见出血,生命体征及血红蛋白平稳予出院。该患者住院期间共输注悬浮少白红细胞悬液10.5单位、血浆2 875 mL,冷沉淀238.75单位。

2 实验室检查

2.1血常规检查 患者出血后连续多次检测血常规,结果WBC和PLT无异常,Hb维持在82~106 g/L。

2.2血凝检查 结果见图1。术前仅APTT延长1.6 s,纤维蛋白原轻度减低(1.8 g/L),多次出血后开始连续检测,结果主要为APTT、纤维蛋白原、D二聚体和纤维蛋白原降解产物(FDP)异常。输注冷沉淀和新鲜冰冻血浆后,APTT有所改善,但随着患者持续出血、因子消耗以及再次输血而呈波动状态,纤维蛋白原水平很快恢复至正常,两项指标均在患者出院前因停止输血而恢复至术前水平。D二聚体持续升高,直到出院前1周才降至正常水平。FDP前期升高,两周后恢复正常。

2.3凝血因子检测 10月11、17日检测FⅧ:C分别为21.7%和40.8%,FⅧ抑制物<0.1 Bu/mL。10月21、28日和11月4日复查FⅧ:C分别为12.7%、37.1%和72.3%,vWF:Ag分别为23.4%、14.8%和44.3%。此外,FⅡ:C、FⅤ:C、FⅩ:C和FⅪ:C分别为69.4%、77.5%、64.3%、44.9%,蛋白 C和S活性正常。

2.4TEG检查 患者术后大出血后于10月12、14、15日3次检测TEG,R值分别为7.4、13.0、7.8 min,CI值分别为-1.3、-5.2、-1.4。

3 讨论

混合痔术后出血常见且较为严重,采用手术缝扎止血、术后伤口抗感染处理及营养支持,一般预后良好[3]。血液系统功能异常是患者术后出血的重要原因,但术前凝血检查结果没有明显异常时可能忽视。例如,赵欣等[4]报道1例行肛周脓肿、混合痔手术后肛门反复出血患者,经多次手术止血效果不佳,APTT 53.5 s,血浆纤维蛋白原1.63 g/L,血浆FⅨ:C 4.0%,诊断为血友病B,输注人凝血酶原复合物后恢复良好。本例患者术前仅APTT和纤维蛋白原水平轻度异常,患者自述平素无皮肤瘀点、瘀斑和鼻出血,偶尔刷牙有牙龈出血,家族成员也无出血性疾病,因此术前没有考虑存在血液系统疾病。因术后创面多次出血才考虑检测凝血因子,结果FⅧ:C不足,怀疑血友病A,在输注冰冻血浆和冷沉淀基础上,给予重组人因子Ⅷ和凝血酶原复合物,渗血明显减少,但未能完全止血。随后增加检测vWF:Ag,3次检测结果分别为23.4%、14.8%和44.3%,咨询血液病专家,考虑患者符合vWD诊断,开始输注人血凝血因子Ⅷ与冷沉淀并加用止血芳酸,患者创缘恢复良好。

vWD分为3种类型:1型表现为vWF量的缺乏,2型表现为vWF结构或功能异常,3型表现为vWF重度降低或缺失[1-2]。vWF的止血作用主要有2个方面:促使血小板黏附在受损的血管内皮上形成血小板聚集物(一期止血);结合并稳定因子Ⅷ(二期止血),vWF和因子Ⅷ之间形成非共价复合物可保护因子Ⅷ免受血液中蛋白酶的灭活。vWD患者vWF活性缺乏导致内源性分泌的因子Ⅷ早期丧失,从而导致止血的双重缺陷[5]。本例患者多次检测FⅧ:C结果12.7%~72.3%,vWF:Ag 14.8%~44.3%,通过输注冷沉淀、重组人因子Ⅷ与血源性因子Ⅷ,维持FⅧ:C和vWF:Ag在较高水平,减少创面渗血并最终愈合。由于冷沉淀的vWF含量有限,在未获得血源性因子Ⅷ之前输注了大量冷沉淀才维持患者止血功能。

图1 患者APTT、纤维蛋白原、D二聚体和FDP检测结果

对于择期手术患者,除了常规使用的凝血功能监测试验,建议增加可以动态反映凝血状态变化的试验,如TEG,以更全面评估患者总体凝血状态[6-8]。由于标准的TEG试验中缺少激活vWF必需的剪切应力,早期认为TEG不适用于vWD[9]。2017年Schmidt等[10]报道一项前瞻性研究结果,高岭土激活的TEG R值延长,阳性预测值(PPV)和阴性预测值(NPV)分别为0.84和0.68,CI值的PPV和NPV分别为1.00和0.60;R值和CI值均具有较高的特异性,能准确鉴别vWD患者与健康对照者,ROC曲线下面积分别为0.85和0.99;多元分析显示低水平FⅧ而不是vWF抗原或活性决定了出现低凝状态的R值(R2=0.35)和CI水平(R2=0.51)。作者认为TEG的R值和CI值可以准确鉴别vWD患者与健康对照者,部分原因在于可检出低水平的FⅧ。本例患者术前没有常规检查TEG,在术后大出血后连续监测3次TEG,结果R值分别为7.4、13.0、7.8min,CI值分别为-1.3、-5.2、-1.4,其中第2次检查异常。根据文献[7]结果可推断,输注冷沉淀补充FⅧ后R值和CI值恢复正常,但随着凝血因子的消耗而再次异常。因此,如果能在术前检测TEG发现R值和CI值异常,结合APTT延长和纤维蛋白原水平不足,考虑是否存在血液系统疾病,就可能避免术后大出血。

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