病案管理方法在医疗纠纷防范中的应用价值探讨

（阳谷县人民医院，山东聊城 252300）

1.病案与医疗纠纷

病案是系统的记载患者疾病发生、发展、诊断、治疗的实际情况，也是对医疗质量与安全、学术与管理水平的具体体现，提供给医疗、科研、教学、医院管理方面十分珍贵的基础资料。病案是证明医疗纠纷中医疗行为是否正确的关键性证据。随着人们生活水平的大幅度提升，对健康方面的高要求日益彰显，健全了相关医疗活动的各项法律法规，为医患间矛盾的解决提供了法律法规的保障。然而，时常可见医疗纠纷引发的原因是病历资料记录缺失或其中存在错误。由此可见，病案管理对于医疗纠纷的防范具有重要的作用[1]。

2.病案管理的现状

2.1 病案中填写的患者基本信息有误或不全面

病案的首页是填写患者的基本信息，有的病历里填写的年龄与患者首页里的不相同，通常手术后首页中术式项填写英文或者是简写的中文，和病历中标准术式名称有差异，如若引发纠纷，则可能导致误解的加深。由于文化背景和地方语言方面存在差异，或者住院手续的办理并非本人，则可能导致某些信息的填写有误或不符合标准，在纠纷中这些内容都也许会是医院与患者、保险公司、法院的争执所在。

2.2 病历书写延时性高

《病历书写基本规范》是由卫生部颁发的，其中对病案内所有记录书写的时间限制做出了明确的规定，例如，患者在入院后8h内完成首次病程记录；入院后24h内完成入院记录等。然而，临床工作处于忙碌阶段时，医务人员对入院记录、首次病程记录等的完成未严格按照时间的要求，甚至单凭回想将记录补充的现象也时有发生，导致记录缺乏准确性和真实性，如遇医疗纠纷，对于补记的病历患者方常不认可，为院方造成篡改病历的嫌疑，导致病案原有的法律效力缺失[2]。

2.3 记录过于粗糙

目前，大多数医院的病历都运用模板化电子打印技术，这为临床工作提供了很大的便利，不仅节约了很多时间，还能大幅度提升工作效率，特别是对于那些住院时间短、病床流动性大的治疗部其作用十分显著。然而，大多数医师的日常工作量较繁重，或是收治的患者较多，未对模板仔细分析与修改，对现有的病历模板内容或是同类患者的病历资料仅通过复制与粘贴技术，导致病情的描述大多都相似且简练，对病人病历的记录无法突出其个性的特点。还有一部分医务人员未对患者的用药史、过敏史等相关问题进行详细的询问、了解与记录，术中或者术后一旦有意外发生，将不可避免的引发医疗纠纷，以真实案件为例，患者因肺炎入院，有过青霉素过敏史，医生询问过，然而无记录药物过敏史，临床上出现青霉素过敏，经抢救及时度过危险，但全身皮肤出现剥脱性皮炎，住院长达一个月多，其结果必然引发了医疗纠纷。

2.4 医患沟通不良

由于医患沟通不良，且医护人员往往忽视患者的知情权是大多数医疗纠纷引发的主要因素。医师主观以为患者及其家属只需简单了解有这样一种治疗方法就行，导致患者及其家属在无任何医学常识的情况下难以全身心的信任医护人员，对诊疗的过程也心存疑虑，严重情形下就可引发医疗纠纷。还有一些纠纷起因是忽略特殊治疗签署的知情同意书或是代签现象。此外，有的医务人员对一些“小手术”没有给予足够的重视，而导致的医疗纠纷现象也时常发生。

2.5 病案管理人员缺乏较强的责任心

在形成病案以后，回收不及时以及不完整，致使一些病案的资料存在丢失或损坏的现象。在对病案错误的装订，或是病案错误的归档上架，都会对病案供应工作产生严重的不良影响，导致病案的提供延时性过高，这都会导致医疗纠纷中医护人员处于被动的局面之中。

3.病案管理在医疗纠纷防范中的应用价值体现

3.1 对患者的基本信息进行严格审核

病案首页与病人详细的诊疗过程记录是完整病案所包含的所有内容，病案首页、每页病程记录、每张检查化验单上都必须填写病人的姓名。并且，整本病历的前后基本信息要保持一致性，使因身份证缺失或地方语言的差异而导致住院处工作人员信息填写错误的问题得以减免，同时有效的防范了因此而引发的医疗纠纷，还能当作与保险公司存在报销问题中医院自我证明的材料。信息化LIS系统的运用，在病人填写病历、进行化验、辅助检查时系统把住院处所填写的病人基本信息自动调取出来，使工作人员因多次填写而导致信息前后不一的现象得以避免，使病案资料患者基本信息记录的真实性与准确性能够从根本上得到保障，由此而引发的医疗纠纷可较大幅度的减少。

3.2 医院应对病案工作给予高度的重视

只有医院领导对病案工作质量足够的重视，才能推动病案管理工作的进一步提升，并将病案管理人员的工作积极性充分的调动调动起，这些也都是病案质量管理提升的关键所在。医院可以通过组建病案质量管理委员会，针对病案质量的不足之处召开会议进行讨论，并制定出相应的实施方案，同时按照卫生局要求，开展病历巡展，比对优秀病例与缺陷病历，对各个病区的病历进行评比，优秀的病历给予相应的奖励，反之，则惩罚，将病案质量结合个人的利益，把他们的积极性充分的调动起来，从而实现病案质量的提升。

3.3 加强医务人员的自我保护法律意识

目前，大多起医疗纠纷都与医务人员忽视病案记录的重要性存在直接关系，医院可以通过组织医务人员对相关法律法规进行系统的学习，促进医务人员的责任感，增强临床医生对病历书写的规范性，始终以认真的心态对待病案记录。对于专业性强的法律知识与常识，可以定期邀法律专业人员为医务人员进行讲解，使医护人员的法律意识增强，养成依法治档的行为守则，这也是提升病案质量的关键所在。作为医院的医政科，应肩负起相应的职责，分析汇总医疗纠纷引发的具体状况，在医务人员中进行通报，时刻警醒医务人员，从中汲取经验教训，对病历的书写做到规范与认真，从根本上解决相关医疗纠纷的发生。

不论是马上参加工作的医师，还是研究生实习医师，在入岗前病案室都要对其进行培训，在上岗后一个月的时间内上交五份大病历，且必须是其手写的，再由病案室专人进行审核，审核通过后其才有资格书写病历，对于病历书写的统一格式和技巧其必须做到熟练掌握还要熟知病历书写过程中相关的要求与规范，把病人接受诊疗的全部经过全部医疗文书资料进行仔细的记录，确保内容的真实与完整，以及突出重点内容，所涉及的医学术语必须规范。

3.4 加强医患之间的沟通与交流

大多数的医疗纠纷都与医患交流减少存在直接的联系，确保所有诊疗活动得以顺利进行的前提与必要基础就是病人的知情同意，为此，各个医院都应将相关医患的沟通与交流的制度贯彻落实，并把医疗同意书作为一项新内容添加到病案管理之中。病案管理开展后，每一科室应结合其自身实际状况经常性的与患者进行交流，在患者知情同意且将所有医疗同意书都签署之后，对于某项医疗措施的开展与否在进行决定，如此才能确保是在获取了患者知情同意后而开展的医疗措施，能够有效的将患者因不知情而引发的医疗纠纷降到最低。授权委托书、医疗同意书、医疗拒绝书等是当下实践中较为常见的告知同意书。利用病案管理有利于落实每项告知书，使病案资料更具法律效率，切实的保护医患双方的利益，使不必要的安全隐患得以消除，从而有效的避免了医疗纠纷的产生。

3.5 提升病案管理人员的素质，健全病案管理制度

定期组织病案室管理人员参加病案质控中心的培训、专题学术会、相关知识讲座等，有利于对国内外病案管理方面的最新动态进行及时的了解，使其知识面处于不断拓展与补充之中，如此才能有利于病案管理人员素质的全面提升，进而使病案管理水平的发展更上一层，还有利于加深工作人员对病历法律效率的深刻认知，为医疗纠纷的防范提供有力的法律保障。依法治档的主要措施就是健全管理制度。相关病案管理的规章制度、管理的规范性、管理的监督机制以及人员的岗位责任制都应建立健全，实现依法管理病案管理质量。