脑卒中恢复期软瘫患者上肢周围神经损伤与运动功能的相关性

中国康复研究中心北京博爱医院神经内科，北京市 100068

脑卒中导致的肢体运动功能障碍是上运动神经元损害所致，理论上不会出现周围神经损伤。但临床发现，部分脑卒中恢复期患者，患侧上肢长期处于软瘫期，体格检查表现为肌张力下降、腱反射低、肌肉萎缩等可疑周围神经损伤表现。研究发现[1]，脑卒中引起的周围神经损伤以轴索损害为主，髓鞘功能无明显异常。刘明生等[2]发现，肌肉动作电位振幅和肌力相结合，有助于重症患者肢体瘫痪的定位，在明显无力的肢体测定时价值更大。

本研究对脑卒中恢复期存在上肢软瘫表现的患者行患侧上肢神经肌肉电生理检查，评估此类患者上肢周围神经损伤发生率，并探讨周围神经损伤与运动功能之间的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年12 月至2019 年10 月于北京博爱医院神经康复中心住院的脑卒中患者，均符合全国第4 届脑血管病学术会议中脑血管病诊断标准，并经CT 或MRI证实。

纳入标准：①年龄18～83 岁；②首次发病，表现为单侧肢体偏瘫；③与健侧比较，患侧上肢肌张力下降、腱反射低，存在可疑肌萎缩；④意识清楚，可以主动配合检查；⑤签署知情同意书。

排除标准：①安装心脏起搏器；②所选肌肉针刺处有感染，心脏瓣膜病，出血倾向、血友病或血小板计数＜20×109/L；③糖尿病、酒精中毒、外伤等可能导致周围神经损害疾病；④既往脑卒中发作导致偏瘫；⑤意识障碍、精神障碍、听理解障碍、认知障碍等不能配合检查者，病情不稳定；⑥不能完成指令性动作。

共纳入77 例，其中男性56 例，女性21 例；年龄23～81岁，平均(56.08±12.95)岁，病程3～4周。脑梗死43例，脑出血34例。

本研究由中国康复研究中心伦理委员会批准(No.2020-107-1)。

1.2 方法

神经电生理检测由同一名工作5 年以上的专职医生完成，由经验丰富的神经康复医师完成简式Fugl-Meyer 评定量表上肢部分(simplified Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremities,FMA-UE)。

1.2.1 神经电生理检测

采用丹迪Keypoint-6通道肌电图诱发电位仪(丹麦Alpine bioMed ApS 公司)。检查在安静室内进行，室温25 ℃。患者皮肤温度32～34 ℃，皮肤表面清洁。

运动神经传导：检测患侧正中神经、尺神经、桡神经、肌皮神经和腋神经振幅，振幅＜(xˉ-s)为异常[3]。出现1 根及以上神经振幅下降者入损伤组，其余入正常组。

F 波：检测患侧正中神经F 波潜伏期、振幅和出现率，潜伏期＞(xˉ+s) 为延长，出现率＜80% 为下降[4]。

皮肤交感反应(skin sympathetic response,SSR)：检测患侧上肢SSR 潜伏期和振幅，潜伏期＞(xˉ+s)为延长，振幅＜(xˉ-s)为下降[3]。

1.2.2 肌电图

在患侧拇短展肌、小指展肌、伸指总肌、肱二头肌和三角肌放松状态下，检测自发电位和大力收缩募集电位是否出现。

1.2.3 FMA-UE

采用FMA-UE对患侧上肢的运动功能进行评定。

1.3 统计学分析

采用SPSS 26.0 统计软件对数据进行分析。计量资料符合正态分布，用()表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用频数表示，采用χ²检验。神经损伤数量与FMA-UE 评分行Spearman 相关性检验。以FMA-UE 评分为因变量，运动神经传导检测各神经振幅为自变量行多元线性回归分析。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 神经电生理检测

经检测，正常组36 例(46.75%)，损伤组41 例(53.25%)。两组间年龄、性别及卒中类型无显著性差异(P＞0.05)。

与正常组比较，损伤组FMA-UE 评分更低(P＜0.05)。

F 波：两组间潜伏期无显著性差异(P＞0.05)；损伤组振幅较低(P＜0.05)；损伤组出现率明显较低(P＜0.01)，但两组出现率均＞80%，无临床意义。

SSR：损伤组振幅明显更低(P＜0.01)；潜伏期明显更短(P＜0.01)，但无临床意义。

见表1。

2.2 肌电图

30 例患者同意行针极肌电图检查，共150 块肌肉。偏瘫上肢有、无失神经电位组间，肌肉募集收缩出现率无显著性差异(P＞0.05)。见表2。所测肌肉安静状态下可见纤颤电位、正锐波等自发电位，大力收缩未见募集电位。见图1、图2。

2.3 相关性分析

神经是否损伤与FMA-UE 评分呈负相关(r=-0.317,P＜0.01)，存在神经损伤者FMA-UE 评分下降；进一步对神经损伤数量与FMA-UE 评分行相关性分析，结果显示负相关性更显著(r=-0.858,P＜0.001)。根据神经损伤数将损伤组分为两组，A 组为损伤1 根神经，B 组为损伤2 根及以上，B 组FMA-UE评分显著下降(P＜0.001)。见表3。

多元线性回归分析显示，尺神经、桡神经、肌皮神经振幅与对FMA-UE 评分独立相关，桡神经影响最大。见表4。

3 讨论

脑卒中后肢体瘫痪为中枢性瘫痪，特点为肌张力增高、腱反射活跃等，病程长时可出现废用性肌肉萎缩。但部分脑卒中患者上肢在恢复期甚至亚急性期，会出现肌张力下降、腱反射减弱、小肌肉(如第一骨间肌、拇短展肌)萎缩等周围性瘫痪表现，推测可能出现周围神经损伤；随着病程推移，上述症状继续加重，支持此推论。

目前脑卒中后出现周围神经损伤的病因无明确答案，国内研究多集中于在脑卒中并发周围神经损伤后的治疗，或脑卒中后或卒中并发症后双侧肢体F 波、SSR、诱发电位等神经电生理参数比较，少有研究关注脑卒中恢复期周围性瘫痪表现的患者，患侧上肢是否存在明确周围神经损伤，以及神经损伤后上肢运动功能的改变等。

表1 两组临床资料比较

表2 自发电位与肌肉主动收缩的关系

图1 安静状态下的自发电位

图2 大力收缩时的募集电位

表3 神经损伤组组间FMA-UE评分比较

表4 FMA-UE评分多因素线性回归分析结果

本研究利用神经传导速度、针极肌电图等神经电生理检查技术评估上述患者周围神经、肌肉电生理变化，明确脑卒中后上肢周围神经损伤的发生率，探讨神经损伤、肌肉电活动与上肢运动功能的相关性，为评估上肢运动功能、指导临床及康复治疗、判断预后提供客观依据。研究显示，周围神经损伤患者占入组患者53.25%。国外一项队列研究发现[5]，脑卒中1 个月后，患者出现上肢远端神经损伤比例为46.6%，与本研究相近。本研究中还发现，损伤2～5 根神经者占31.17%。表明脑卒中后上肢周围神经损伤发生率高。

本研究显示，周围神经损伤患者运动功能更低；有研究发现[6-7]，脑卒中患者出现下运动神经元损害后，运动神经振幅的改变和自发电位的数量与发病后时间、偏瘫严重程度、运动功能和平衡功能评分有明显相关性。卒中后周围神经损伤导致运动功能下降，需引起临床重视。

本研究显示，周围神经损伤数量越多，运动功能越低，尤以桡神经损伤为著。可能因为：①上肢5 根神经中，桡神经汇入神经最多[8]，共有颈5～8等4条神经根汇成，且桡神经支配肌肉最多；②FMA-UE 中，桡神经支配肌肉完成动作所占比例更高；③桡神经支配肌肉多为伸肌，卒中后伸肌恢复相对较难[9]。也有研究发现[10]，患侧上肢Fugl-Meyer 评分与患侧正中神经、肌皮神经传导相关参数无相关性，但该研究病例较少(12 例)，且未收集腋神经、尺神经、桡神经，有待进一步研究。

脑卒中降低脊髓运动神经元兴奋，出现运动单位数目减少；F 波能反映运动神经元的兴奋性，评估运动单位数，从而反映运动功能变化[11]。Naseri 等[12]发现，脑卒中后F 波参数变化甚至比临床变化更早出现。脑卒中早期肌张力低的患者，偏瘫侧F 波振幅和出现率降低[13-14]。脑卒中早期出现F 波潜伏期延长[15]。国内研究发现[10]，脑卒中患者患侧F 波潜伏期延长，出现率下降。本研究发现神经损伤患者F 波出现率下降，振幅下降，与上述研究一致；但本研究中F 波出现率下降并无临床意义。

研究发现[16-17]，脑卒中患者SSR 潜伏期延长，振幅降低；SSR 振幅与功能独立性测量评分正相关。本研究也显示，周围神经损伤患者SSR 振幅降低。因本研究中，周围神经损伤患者SSR 引出稳定波形者较少，故未将其参数与FMA-UE评分行相关性分析。

神经传导检测可明确运动神经轴索损伤，针极肌电图可明确肌肉的神经源性、肌源性损害[3]。两者结合能全面反映脑卒中患者周围神经和肌肉的电生理变化。本研究显示，偏瘫上肢肌肉是否出现失神经电位与肌肉是否出现收缩无明显关系。但国内外研究认为，软瘫无主动收缩功能的肌肉，自发电位出现率显著高于有主动收缩功能的肌肉[18-19]；失神经电位越少，手功能Brunnstrom 分期越高[20]。原因可能为，①国外研究纳入患者病程较长(3个月甚至半年以上)；针极肌电图检查神经源性损害的患者，平均病程40 d 左右[5,21]；而周围神经出现轴索损害，最快1 周后所支配肌肉才会出现失神经电位[22]，通常2 周后出现失神经电位。本研究纳入患者病程3～4 周，可能存在神经损伤，但尚未涉及肌肉。②脑卒中后神经电生理和病理变化的非同步性：神经电生理比病理更敏感，受损早期可以检测到异常的神经传导，早期发现并干预后能迅速恢复；而肌肉损害在后期才能发现[23]。③本研究中同意行针极肌电图检查的病例较少，结果不一定可靠；部分患者出现肩痛，活动受限，大力收缩时募集电位未引出稳定波形或出现延迟，干扰结果准确性。

Paoloni 等[5]发现，缺血性脑卒中患者周围神经传导损害率较高。结合本研究，脑卒中患者，尤其是脑卒中恢复期存在上肢软瘫表现的患者，出现周围神经损伤和肌肉损害的风险较高。检索文献，国内外研究者多认为，偏瘫侧肢体机械牵拉、卡压肿胀[15]，跨神经元突触变性和周围神经轴索变性[6]，康复治疗师或陪护家属不适当的频繁、过度牵拉上肢关节超过正常关节活动度[24]等，是造成周围神经损伤的原因。因此临床需警惕脑卒中后各种原因导致的上肢周围神经损害，及随之出现的肢体功能障碍加重。应尽量避免对患侧肢体暴力牵拉、过度活动、压迫等诱因，进行科学的康复训练，避免过度训练；宣教良肢位摆放[25]和正确的体位转移方法。对亚急性期患者，建议无论年龄大小，需尽快完善运动神经传导、F波和SSR检查，推荐完善针极肌电图检查，明确患者神经肌肉功能状态，及早发现异常，及时治疗，并调整康复方案[26]。

本研究纳入病例数较少，部分患者检查数据不够完整，没有对出现神经损伤患者进行追踪随访。以后需增加病例数，定期随访，复查神经电生理检查和上肢运动功能评估，并可研究有效的干预措施。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。