2015—2019年十堰某院血培养常见分离菌分布及耐药性分析

杨飞翔，赵 铮

(湖北医药学院附属东风医院检验科，湖北十堰 442000)

血流感染是一种严重的感染性疾病，可造成患者休克、多器官功能衰竭，甚至死亡，病死率极高[1]。近年来，随着我国老年人口增多、广谱抗菌药物滥用、放化疗及侵入性诊疗操作等应用增多，血流感染发病率有逐年增长的趋势[2-3]。血培养作为血流感染诊断的“金标准”，可为临床血流感染的诊断提供可靠依据。然而，不同地区及临床科室血流感染病原菌流行谱及耐药谱均存在不同程度的差异[4-6]，因此，监测本院近年来血流感染常见病原菌分布及耐药性情况，对临床经验性抗血流感染治疗、预测细菌耐药趋势至关重要。

1 材料与方法

1.1标本来源 所有血液标本均为本院2015-2019年临床送检的血培养标本，成人需/厌氧瓶采血量为8～10 mL，儿童需氧瓶采血量为1～3 mL。

1.2检测方法 采用美国BD Bactec FX血培养仪及配套血培养瓶进行培养，血培养报阳后转种至血琼脂平板和巧克力平板上，常见病原菌采用珠海迪尔DL-96Ⅱ全自动细菌鉴定系统进行鉴定，并采用最低抑菌浓度(MIC)法进行药敏试验。试验鉴定及MIC药敏板条购自珠海迪尔生物有限公司，亚胺培南和美罗培南E-test条购自英国OXOID公司。所有统计数据剔除同一患者分离的重复菌株，剔除成人血培养单瓶中培养出的凝固酶阴性葡萄球菌。

1.3质控 以大肠埃希菌ATCC25922和ATCC35218、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC25923为质控菌，按照仪器说明书进行质控，质控菌株来源于中华人民共和国国家卫生健康委员会临床检验中心。

1.4判断标准 药敏折点判定参考美国临床和实验室标准协会(CLSI)2018版标准进行，其中替加环素的判断按美国食品和药品监督管理局(FDA)文件标准进行，头孢哌酮/舒巴坦判定折点参照头孢哌酮对肠杆菌科细菌的折点。

1.5统计学处理 采用WHONET 5.6软件进行数据统计分析。

2 结 果

2.1血流感染病原菌及分布 5年间本院共收到血培养标本12 727套，共分离病原菌806株，细菌753株，革兰阳性菌274株，居前3位的革兰阳性菌为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌。革兰阴性菌479株，居前3位的革兰阴性菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌。真菌53株，占6.6%，以白色念珠菌为主。分离布鲁氏菌和马尔尼菲青霉菌各1株。血流感染主要病原菌检出情况见表1。血培养阳性标本主要分布在肾病内科、综合医疗科、重症医学科，见表2。

表1 血流感染主要病原菌检出情况

表2 血流感染病原菌科室分布

2.2主要革兰阴性菌耐药情况 血流感染最常见的革兰阴性菌为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，二者共占革兰阴性菌的70.1%，二者超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)检出率分别为46.6%和14.0%。大肠埃希菌对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢西丁、亚胺培南、美罗培南、阿米卡星的敏感率均>90%，血流感染中未发现耐碳青霉烯类大肠埃希菌菌株；肺炎克雷伯菌对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢西丁、亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星的敏感率>80%，可作为经验性用药的首选，见表3。

表3 主要革兰阴性菌的耐药率及敏感率

2.3主要革兰阳性菌耐药情况 血流感染最常见的革兰阳性菌为表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌，二者共占革兰阳性菌的51.1%，未检出对替考拉宁、万古霉素、利奈唑胺耐药的菌株，见表4。

表4 主要革兰阳性菌耐药率及敏感率

2.42015-2019年常见革兰阴性菌耐药率变迁 将检出的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌合并分析其近5年耐药情况变迁，见表5。发现二者对第3代头孢菌素类抗菌药物和环丙沙星的耐药率呈先上升后下降的趋势；碳青霉烯类耐药菌株在本院检出率均≤2.1%，仅在2015年出现，之后4年未发现；对第4代头孢菌素类抗菌药物耐药率稳定在20.0%左右，5年间变化不大。

表5 2015-2019年血流感染常见革兰阴性菌耐药情况变迁(%)

续表5 2015-2019年血流感染常见革兰阴性菌耐药情况变迁(%)

2.52015-2019年常见革兰阳性菌耐药率变迁 革兰阳性菌主要为葡萄球菌属，将检出来的表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌合并分析其近5年耐药情况变迁，见表6。发现葡萄球菌属对青霉素处于高水平耐药，耐药率均>85.0%，整体上耐药率有逐年下降的趋势；对苯唑西林耐药率整体上呈现逐年下降的趋势；未发现对利奈唑胺、万古霉素和替考拉宁耐药的菌株。

表6 2015-2019年血流感染常见革兰阳性菌耐药情况变迁(%)

3 讨 论

本研究分析了本院2015-2019年血培养分离菌分布及耐药性，共分离病原菌806株，主要致病菌为大肠埃希菌(34.6%)、表皮葡萄球菌(8.8%)和金黄色葡萄球菌(8.6%)，血流感染病原菌谱与国内主要权威监测报道大体一致[7-9]，肠杆菌科细菌和葡萄球菌属细菌仍然是血流感染的主要致病菌。在本研究中分离出布鲁氏菌和马尔尼菲青霉菌各1株。布鲁氏菌常发生在我国西部农牧区，该菌引起的布病早期症状多不典型，实验室常见炎性反应指标特异性较差，容易造成该疾病的漏诊和误诊[10]，血培养对于确诊很重要。马尔尼菲青霉菌好发于艾滋病等免疫功能低下患者，预后往往不佳[11]，因此，其早期诊断及抗真菌治疗至关重要，实验室应加强对其形态学的认识，保证鉴定报告的及时性。虽然二者检出率较低，但其出现对临床进行抗感染治疗提出更高的挑战，因此，临床医生应提高警惕，尽早明确诊断，及时治疗，提升患者的预后。

周志美等[12]报道，血培养分离病原菌中，如凝固酶阴性葡萄球菌、除炭疽杆菌以外的芽孢杆菌、棒状杆菌和痤疮杆菌常常为污染菌，但有时也可能是致病菌。也有文献报道凝固酶阴性葡萄球菌也常常是导管相关性血流感染的病原菌[13]。因此，对于凝固酶阴性葡萄球菌的检出，虽然常为污染菌，但不能排除其为致病菌的可能，需要结合临床患者症状及感染性指标进行综合判断。在本研究中，本院成人血培养执行的双侧双套培养，对于单瓶中生长凝固酶阴性葡萄球菌的没有纳入统计，因而剔除了部分污染菌的可能，这样更能真实反映凝固酶阴性葡萄球菌的致病性。

通常情况下，血液病、恶性肿瘤及重症医学科患者血流感染的发生率明显高于一般科室[1,4,14]，而在本研究中，血培养阳性标本科室分布排名第一的是肾病内科(13.9%)，其后依次是综合医疗科(12.2%)、重症医学科(11.4%)，主要原因是本院肾病内科是鄂西北地区透析中心，透析患者众多，终末期肾脏疾病及侵袭性操作等危险因素多于其他科室。

随着高级别头孢菌素类和碳青霉烯类抗菌药物的广泛使用，特别对于重症脓毒血症患者的经验性用药，全国数据表明耐碳青霉烯类大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌呈逐年增加的趋势，这对临床重症患者的用药提出了更高的挑战[7,15]。而在本研究中，常见革兰阴性菌对第3代头孢菌素类抗菌药物和环丙沙星整体上呈先上升后下降的趋势；耐碳青霉烯类抗菌药物菌株仅在2015年出现，后续4年未发现；对第4代头孢菌素类抗菌药物的耐药率稳定在20%左右，5年间变化不大。这可能与本院近年来积极落实国家特殊级抗菌药物分级管理、医师合理使用碳青霉烯类药物、及时送检微生物标本及明确病原菌诊断，降阶梯治疗有关。因此，在本地区，对于血流感染患者的经验性治疗可以采用低级别抗菌药物，不必使用限制级抗菌药物。

近5年间，本院血培养分离的革兰阳性菌主要为葡萄球菌属，药敏结果显示，葡萄球菌属对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺敏感率均为100.0%，二者对阿米卡星、氯霉素的敏感率>80%，可作为临床经验性用药选择。近5年主要革兰阳性菌对青霉素和苯唑西林耐药率整体上有下降的趋势，但对青霉素耐药率仍较高。

本次血培养病原菌监测中苛养菌检出率较低，肺炎链球菌为1.2%，流感嗜血杆菌为0.6%，无乳链球菌为0.7%，布鲁氏菌为0.1%。国内外的主要监测数据也显示，血培养中苛养菌的检出率也较低[15-17]，一方面可能是因为苛养菌感染性较弱，另一方面是因为苛养菌的营养要求及培养环境要求苛刻，现阶段培养技术仍有局限性。为了提高苛养菌的阳性率，应该规范血培养标本的采集及运送流程，尽量在患者使用抗菌药物之前采集血液，同时注意采集时机和采集套数，推荐成人同时双侧肢体采集2～3套，根据各商品化培养瓶要求采集足够量的血液，尽快送到检验科进行检测，以免影响细菌的生长。

4 结 论

肠杆菌科细菌和葡萄球菌属是血流感染的主要病原菌，5年间对常见抗菌药物耐药性呈下降趋势，但其耐药率仍较高，临床应重视抗菌药物的合理、规范使用。