马来酸依那普利叶酸片联合抗利尿激素受体拮抗剂对行急诊PCI的急性心肌梗死患者的影响

丁进叶，谭艳杰，姚玲玲，龚 勇，金银生

(湖北省十堰市人民医院/湖北医药学院附属人民医院CCU，湖北十堰 442000)

急性心肌梗死(AMI)是由心肌缺血引起的疾病，伴有心肌损伤或坏死。AMI治疗的第一步是通过心电图和生物指标快速识别疾病，其后给予减轻缺血性疼痛的药物，评估血流动力学指标，并纠正可能出现的异常[1]。根据动态评估结果，必要时还可通过原发性经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或纤维蛋白溶解进行再灌注治疗[2-4]。虽然有研究显示，住院期间使用药物治疗可延长AMI患者寿命，并降低病死率[4]。但AMI复发、心脏功能改变、心脏结构重建等问题仍困扰临床研究者们。临床上常使用叶酸片和血管紧张素转换酶抑制剂来抑制AMI患者的炎性反应和心脏重构[5]。马来酸依那普利叶酸片能够同时改善血压和同型半胱氨酸(Hcy)水平，优于单独使用依那普利，因此，联合方案常被用于临床治疗心脑血管疾病[6]。但目前鲜有关于马来酸依那普利叶酸片联合抗利尿激素受体拮抗剂对行急诊PCI AMI患者的影响的相关报道，因此，本研究就上述药物展开研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择本院2017年1月至2019年3月76例行急诊PCI的AMI患者为研究对象，按照实际治疗情况将患者分为对照组(n=45)和观察组(n=31)。对照组中男25例，女20例；纽约心脏病协会(NYHA)分级[7]Ⅱ级16例，Ⅲ级20例，Ⅳ级9例；平均(58.13±11.80)岁；体质量指数(BMI)为(26.10±2.73)kg/m2；心率为(82.34±13.33)次/分；有吸烟史22例，合并高血压23例，合并糖尿病20例。观察组中男17例，女14例；NYHA分级Ⅱ级11例，Ⅲ级14例，Ⅳ级6例；平均(58.46±12.54)岁；BMI为(25.97±2.81)kg/m2；心率为(80.59±14.68)次/分；有吸烟史15例，合并高血压16例，合并糖尿病14例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准后进行，全部研究和操作均在医学伦理委员会监督下进行。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：确诊为AMI[7]，入院12 h内行PCI，体质量不低于45 kg，且不超过80 kg，既往无AMI病史，未接受过溶栓治疗，自愿加入研究并签署知情同意书。排除标准：存在其他心脏疾病(包括起搏心律、预激综合征等)，依从性差，合并严重的其他器官功能障碍，存在AMI的机械性并发症，纳入前接受过相关药物治疗或存在手术史，有出血疾病或出血倾向。

1.3治疗方法 全部患者行PCI后给予常规治疗和护理，其中包括阿司匹林、β受体阻滞剂、氯吡格雷、阿托伐他汀或同类药物等治疗。同时给予马来酸依那普利叶酸片(国药准字H20103723，10 mg∶0.8 mg×7.0 片，深圳奥萨制药有限公司)，初始剂量为5.0 mg/0.4 mg，分1～2次口服，以后根据血压检测情况增加用量，最高至10 mg/0.8 mg。观察组在对照组治疗方案的基础上给予抗利尿激素受体拮抗剂(托伐普坦，国药准字H20110116，每片15 mg，浙江大冢制药有限公司)治疗，剂量为每次15 mg，每日1次。两组均治疗7 d。

1.4观察指标 (1)NYHA分级：Ⅰ级患者日常活动不受影响，但患有心脏疾病；Ⅱ级患者患有心脏疾病，且日常活动轻微受限；Ⅲ级患者患有心脏疾病，且体力活动明显受限；Ⅳ级患者休息状态下也存在心力衰竭症状。(2)临床治疗效果评估：治疗后患者临床症状消失，NYHA分级降低≥2级，或心功能检查正常判定为显效；治疗后患者临床症状和心功能改善，NYHA分级降低1级判定为有效；治疗后患者临床症状和心功能无明显变化或加重，NYHA分级无明显变化判定为无效。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。(3)心功能检测：治疗前后患者取仰卧位，使用彩色多普勒超声仪(ACUSON S2000，西门子)检测心功能，其中包括左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDD)。(4)心输出量(CO)：使用指示剂法检测CO，正常范围为每分钟排出量约5 L。(5)血清指标水平检测：应用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清白细胞介素-6(IL-6)水平，试剂盒购于深圳晶美生物工程有限公司；采用电化学发光双抗体夹心免疫法检测血清N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平，试剂盒购于瑞士罗氏公司；应用透射比浊法检测血清CRP水平，试剂盒购于潍坊康华生物技术有限公司；应用循环酶法检测Hcy水平，试剂盒购于上海执诚生物科技有限公司，检测仪器为日立7600-020全自动生化分析仪。严格按照试剂盒说明书进行测定。(6)6 min步行试验(6MWT)：治疗结束后3个月，利用患者回诊的机会进行6MWT。

2 结 果

2.1两组患者临床治疗效果比较 对照组总有效率明显低于观察组，差异有统计学意义(χ2=24.421，P<0.001)。见表1。

表1 两组患者临床治疗效果比较[n(%)]

2.2两组患者心功能比较 治疗前，两组患者LVEF、LVEDD、CO水平和NYHAⅡ级人数构成比比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者LVEF、CO水平明显升高，NYHAⅡ级人数构成比明显增加，与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组LVEF、CO水平及NYHAⅡ级人数构成比治疗前后变化均较对照组更为明显，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组治疗前后LVEDD水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者心功能比较

2.3两组患者NT-proBNP、CRP、Hcy和IL-6水平比较 治疗前，两组患者NT-proBNP、CRP、Hcy和IL-6水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组上述4项指标水平均明显下降，与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组上述4项指标水平变化较对照组更明显，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者NT-proBNP、CRP、Hcy和IL-6水平比较

2.4两组患者6MWT结果比较 治疗前，对照组6MWT结果为(296.47±16.24)m，观察组为(300.52±21.58)m。治疗结束3个月后，对照组6MWT结果为(317.56±37.88)m，观察组为(385.26±40.13)m，两组6MWT结果均较治疗前明显变长，且两组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

在过去的20年中，AMI的治疗已经有了很大的发展，其中抗血小板治疗可降低复发性冠状动脉血栓形成的风险，或与PCI一起可降低冠状动脉支架血栓形成的风险，这些治疗方式也被证实能够明显改善患者预后[8-10]。但有研究显示，使用冠状动脉旁路移植术或PCI进行血运重建后，心脏生物标志物会升高[11-12]。为了降低PCI术后血清指标变化程度，并减轻临床症状，本研究在常规治疗的基础上给予对照组马来酸依那普利叶酸片，给予观察组马来酸依那普利叶酸片和抗利尿激素受体拮抗剂治疗。对比两组患者临床效果显示，两组总有效率分别为71.11%和96.77%，其中观察组总有效率更高，这说明马来酸依那普利叶酸片联合抗利尿激素受体拮抗剂对患者临床症状的减轻效果更明显，并能更加有效地降低NYHA分级，以及改善心功能。另外，本研究就患者心功能进行了详细比较，结果显示观察组LVEF、CO水平明显升高，NYHAⅡ级人数比例明显增加。抗利尿激素(AVP)也被称为血管升压素，可引发低钠血症和水潴留等水电解质紊乱。研究显示，AVP Ⅱ 型受体拮抗剂托伐普坦能够阻止AVP与其受体结合，并抑制水通道蛋白2合成，从而阻止血容量不成比例地增加[13]。此外，马来酸依那普利叶酸片为马来酸依那普利和叶酸的组合药物，常被用于降低血压和Hcy水平。因此，这两种药物联合应用能够明显减弱AMI患者PCI后临床症状，且能够帮助AMI患者改善心功能。

NT-proBNP是目前公认的心力衰竭血清标志物，神经内分泌活化时分泌，而神经内分泌的活化会造成心室重构，导致或加重心肌梗死后心力衰竭的发生[14]。Hcy是半胱氨酸和甲硫氨酸合成的中间产物，被证实是心力衰竭的独立危险因子[15]。CRP和IL-6是体内炎症因子，可表征AMI的炎性反应刺激、并发症和预后不良。在本研究中，对比两组患者治疗前后NT-proBNP、CRP、Hcy和IL-6水平变化，结果显示，观察组NT-proBNP、CRP、Hcy和IL-6水平变化较对照组更明显，这说明加用抗利尿激素受体拮抗剂能够减弱患者AMI临床症状和机体炎性反应。最后，本研究在治疗结束后3个月，检测了两组患者6MWT，结果显示观察组患者6MWT结果更长，说明马来酸依那普利叶酸片联合抗利尿激素受体拮抗剂治疗能够改善患者近期功能状态，可能延长患者生存时间。但由于资料限制，本研究未分析患者近期和远期生存情况，该部分研究拟在下一步的研究中完善。

4 结 论

马来酸依那普利叶酸片联合抗利尿激素受体拮抗剂治疗行急诊PCI的AMI患者效果明显，且能有效改善患者心功能，降低血清NT-proBNP、CRP、Hcy和IL-6水平，值得临床推广。