SSR、TNF-α对急性脑卒中后抑郁早期诊断的临床意义

杨学丽,丁小强,王新兰

(青海省心脑血管病专科医院神经内科,青海西宁 810012)

急性脑卒中是由于脑血管堵塞或破裂导致血液不能入脑而引起脑组织损伤、坏死的一组疾病，具有发病率高、致残率高、并发症多、致死率高、复发率高的特点，我国脑卒中发病率为0.26%～7.00%，随着我国疾病谱变化、人民物质生活水平提高及人口老龄化加剧，急性脑卒中发病率逐年上升，给患者生命安全造成极大威胁，给患者家庭带来沉重的经济负担[1-3]。脑卒中患者发病后常伴随出现抑郁，抑郁占脑卒中的25%～40%。抑郁可影响脑卒中患者临床康复，增加患者致残及病死风险，但脑卒中后抑郁尚缺乏确诊标准，因此，寻找有效筛查手段成为临床研究热点之一[4]。交感皮肤反应(SSR)是检测自主神经系统病变的电生理方法之一，能够反映交感神经节后纤维功能状态的表皮电位，可用于评估自主神经系统功能，临床常用于检测脑血管疾病导致的自主神经系统功能障碍[5]。肿瘤坏死因子-α(TNF-α)是一种促炎性细胞类因子，具有杀伤肿瘤细胞、介导炎性反应、参与免疫调节等作用[6]。既往研究显示，SSR、TNF-α与抑郁相关[7-8]，但二者与脑卒中后抑郁的关系鲜有报道。本研究就SSR、TNF-α在脑卒中后抑郁早期诊断中的临床意义进行了探讨，以期为脑卒中后抑郁的早期诊断提供一定参考，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016—2019年本院收治的103例急性脑卒中患者为观察组，同期本院50例体检健康者为对照组。观察组中男62例，女41例；年龄(64.77±5.13)岁；体质量指数(BMI)为(22.67±3.19)kg/m2；有吸烟史患者31例，有饮酒史患者21例，有高血压史72例，糖尿病史26例。对照组中男30例，女20例；年龄(65.55±4.98)岁；BMI为(22.47±3.33)kg/m2；有吸烟史15例，有饮酒史11例。观察组与对照组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。根据脑卒中后是否发生抑郁将观察组患者进一步分为非抑郁组(n=64)与抑郁组(n=39)，非抑郁组中男37例，女27例；年龄(64.23±5.67)岁；BMI为(22.76±3.11)kg/m2；有吸烟史患者19例，有饮酒史患者13例，有高血压史45例，糖尿病史16例。抑郁组中男25例，女14例；年龄(64.46±5.06)岁；BMI为(22.88±3.02)kg/m2；有吸烟史患者12例，有饮酒史患者8例，有高血压史27例，糖尿病史10例。非抑郁组和抑郁组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准后进行。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：(1)急性脑卒中根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中相关诊断标准确诊[1]；(2)抑郁根据汉密顿抑郁量表(HAMD)评分>20分确诊；(3)年龄25～80岁；(4)心、肝、肾、肺功能正常，凝血功能正常；(5)所有研究对象对本研究内容充分了解，并签署知情同意书。排除标准：(1)合并自身免疫性疾病、感染性疾病、恶性肿瘤、精神系统疾病、血液系统疾病、血栓栓塞性疾病；(2)无法正常交流；(3)入院前2周内服用过免疫抑制剂；(4)入院前2周内服用过抗抑郁药物；(5)病历资料不全；(6)依从性差，无法配合完成该研究。

1.3方法 (1)资料收集：所有研究对象入院后记录性别、年龄、BMI、吸烟史、饮酒史等一般资料。(2)血浆TNF-α水平检测：采集所有研究对象清晨的外周静脉血2 mL于抗凝管中，采用离心机(武汉纯度生物科技有限公司，型号：CD-11227-ML)以3 000 r/min为转速，15 cm为离心半径，离心20 min，分离血浆，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)法检测血浆TNF-α水平，仪器为北京泽平科技有限责任公司的ELx808LBS酶标仪，试剂为深圳市科润达生物工程有限公司的TNF-α检测试剂盒。(3)SSR检测：采用肌电诱发电位仪(上海涵飞医疗器械有限公司，型号为Nicolet EDX)在安静、室温为22～25 ℃的环境中检测，清洁所有研究对象足掌心和手掌心皮肤，首先检测上肢正中神经SSR，在掌心放置记录电极，手背放置参考电极，然后检测下肢胫后神经SSR，在足心放置记录电极，足背放置参考电极，电流强度为20～30 mA，电刺激时程为0.1～0.2 ms，电刺激频率为0.6～60.0 Hz，手动检测潜伏期(从刺激开始至电位偏离基线之间的时间)，取波幅(每次刺激首个波的波峰至波底的垂直高度)最大值作为检测值。

2 结 果

2.1观察组与对照组SSR检查结果及血浆TNF-α水平比较 观察组上肢正中神经、下肢胫后神经SSR潜伏期明显长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组上肢正中神经、下肢胫后神经SSR波幅明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组血浆TNF-α水平明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 观察组与对照组SSR检查结果及血浆TNF-α水平比较

2.2非抑郁组与抑郁组SSR检查结果及血浆TNF-α水平比较 抑郁组上肢正中神经、下肢胫后神经SSR潜伏期明显长于非抑郁组，差异有统计学意义(P<0.05)；抑郁组上肢正中神经、下肢胫后神经SSR波幅明显低于非抑郁组，差异有统计学意义(P<0.05)；抑郁组血浆TNF-α水平明显高于非抑郁组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 非抑郁组与抑郁组SSR检查结果及血浆TNF-α水平比较

2.3相关分析 血浆TNF-α水平与脑卒中后HAMD评分呈正相关(r=0.623，P<0.001)；上肢正中神经、下肢胫后神经SSR潜伏期与脑卒中后HAMD评分呈正相关(r=0.471、0.438，P<0.001)；上肢正中神经、下肢胫后神经SSR波幅与脑卒中后HAMD评分呈负相关(r=-0.411、-0.449，P<0.001)。

2.4SSR检查结果及血浆TNF-α水平对脑卒中后抑郁的诊断价值 上肢正中神经SSR潜伏期、上肢正中神经SSR波幅、下肢胫后神经SSR潜伏期、下肢胫后神经SSR波幅及血浆TNF-α水平联合诊断脑卒中后抑郁的AUC为0.928，灵敏度为84.60%，特异度为87.50%，阳性预测值为91.77%，阴性预测值为91.63%，准确度为92.58%，截断值依次为2.04 s、173.04 μV、2.88 s、125.16 μV、35.18 ng/L。见图1。

图1 SSR检查结果及血浆TNF-α水平诊断脑卒中后抑郁的ROC曲线

3 讨 论

急性脑卒中是一种急性脑血管疾病，吸烟、肥胖、饮酒、高同型半胱氨酸(Hcy)、高血压、糖尿病等是其危险因素。该病可累及神经、呼吸、消化、泌尿等系统，造成突发眩晕、视力模糊、肢体麻木、吞咽障碍、语言障碍等，严重者可出现偏瘫、失语及认知障碍，严重影响患者健康水平及生活质量，已成为我国第一位死亡原因[9]。抑郁是脑卒中常见的并发症之一，可影响治疗效果，加重患者病情，增加预后不良风险。有研究显示，脑卒中后抑郁患者肢体功能恢复的能力较脑卒中后无抑郁患者更差，且脑卒中后抑郁患者病死率是脑卒中后无抑郁患者的3倍[10]。因此，脑卒中后抑郁的早期诊断具有十分重要的临床指导意义。

SSR是人体受到内源性或外源性刺激后出现的皮肤反射性电位，源自交感神经传出纤维释放的冲动，与汗腺分泌活动有关。SSR是检测自主神经系统病变的电生理方法之一，能够反映交感神经节后纤维功能状态的表皮电位，检测交感神经节后无髓鞘C类纤维，评估自主神经系统功能，临床常用于检测帕金森病、脑动脉粥样硬化、脊髓损伤等疾病导致的自主神经系统功能障碍。有研究显示，SSR检测能够尽早发现糖尿病患者周围神经病变，提高患者生存质量[11]。另有研究显示，抑郁症患者出现SSR潜伏期延长及波幅降低，采用抗抑郁药物治疗后抑郁症患者SSR潜伏期明显缩短及波幅明显升高[12]。本研究结果显示，观察组上肢正中神经、下肢胫后神经SSR潜伏期明显长于对照组，观察组上肢正中神经、下肢胫后神经SSR波幅明显低于对照组，这与既往研究结果相符[13]，可能是脑卒中发生后的直接损害或远隔效应等因素会影响大脑皮质、脑干交感神经、下丘脑、脊髓各节侧角区等，引起自主神经系统功能障碍。本研究结果还显示，抑郁组上肢正中神经、下肢胫后神经SSR潜伏期明显长于非抑郁组，抑郁组上肢正中神经、下肢胫后神经SSR波幅明显低于非抑郁组，这与VILLA 等[14]研究结果一致。VILLA等[14]研究发现，脑卒中后抑郁患者除情绪低落的临床表现外，常伴有躯体症候群，存在一定程度的自主神经系统损伤。TNF-α是一种具有多种生物学活性的促炎性细胞类因子，主要由内毒素激活的单核/巨噬细胞产生，T淋巴细胞和自然杀伤细胞在某些刺激因子的作用下也可分泌TNF-α，该因子能够杀伤肿瘤细胞，介导炎性反应，抑制脂蛋白脂质活性，参与免疫调节，诱导肝细胞急性期蛋白合成，促进组织修复，增强中性粒细胞对血管内皮黏附性。有研究发现，TNF-α预测慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并焦虑、抑郁的AUC为0.688，可作为COPD合并焦虑、抑郁的生物标记物[15]。另有研究发现，脑卒中后第7天血清TNF-α表达水平明显上调，且其表达水平与脑卒中后并发抑郁症具有明显相关性[16]。本研究与文献[16]的研究结果相符。本研究显示观察组血浆TNF-α水平明显高于对照组，提示TNF-α在脑卒中患者外周血中高表达，且抑郁组血浆TNF-α水平明显高于非抑郁组，提示TNF-α可能与脑卒中后抑郁的发生关系密切。本研究相关性分析显示，上肢正中神经、下肢胫后神经SSR潜伏期及血浆TNF-α水平与脑卒中后抑郁呈正相关，上肢正中神经、下肢胫后神经SSR波幅与脑卒中后抑郁呈负相关，提示脑卒中患者SSR潜伏期变长、SSR波幅升高、血浆TNF-α水平增加，发生抑郁的可能性越大。本研究ROC曲线分析结果显示，SSR检查结果及血浆TNF-α水平联合诊断脑卒中后抑郁的AUC为0.928，灵敏度为84.60%，特异度为87.50%，阳性预测值为91.77%，阴性预测值为91.63%，准确度为92.58%，上肢正中神经SSR潜伏期、上肢正中神经SSR波幅、下肢胫后神经SSR潜伏期、下肢胫后神经SSR波幅及TNF-α的截断值依次为2.04 s、173.04 μV、2.88 s、125.16 μV、35.18 ng/L，提示SSR潜伏期、SSR波幅及血浆TNF-α水平联合检测对脑卒中后抑郁有较高的诊断价值，操作简便易行，且无创伤，可作为脑卒中后抑郁早期诊断的参考指标。

4 结 论

SSR及血浆TNF-α水平联合检测对脑卒中后抑郁早期诊断具有重要临床指导意义。但本研究病例数较少，研究时间较短，有待进一步研究。