糖尿病足患者外周血TIM4蛋白水平的变化及临床意义*

吴光秀，夏培金，孙建娟

(重庆市涪陵中心医院内分泌科，重庆 408000)

糖尿病足是临床常见的糖尿病并发症，是糖尿病患者致残及死亡的重要原因之一[1]。明确糖尿病足发病机制，对病情进行准确评估与治疗是提高该病治疗效果的关键。近年来，已有研究表明，糖尿病足的发病与自身免疫功能紊乱、炎性反应的激活密切相关，其中Th细胞异常分化在糖尿病足的发生、发展过程中扮演了重要角色[2]。TIM4蛋白作为一个免疫调节因子，参与了机体Th细胞分化及功能的调节，与糖尿病、过敏性哮喘等疾病的发生、发展关系密切[3-4]。已有研究证实，糖尿病患者体内TIM4蛋白水平明显升高，并且随着病情的进展而变化，在糖尿病的临床诊断及预后评估中发挥重要作用[5]。然而，TIM4蛋白水平与糖尿病足的关系如何目前尚未阐明。本研究通过观察糖尿病足患者外周血TIM4蛋白水平变化，评估其与疾病发生、发展的关系。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1月至2019年6月于本院内分泌科就诊的糖尿病合并糖尿病足患者160例作为观察组，其中男82例，女78例；年龄41～82岁，中位年龄58岁。所有患者均符合糖尿病和糖尿病足诊断与治疗标准[6]。排除标准：合并恶性肿瘤；非糖尿病引起的足部相关溃疡；合并其他部位感染；存在其他自身免疫性疾病和免疫缺陷；存在严重肝、肾功能不全。选取同期160例未合并糖尿病足的单纯2型糖尿病患者为对照组，其中男80例，女80例，年龄39～81岁，中位年龄57岁。依据Wagner分级法[7]，将糖尿病足患者按病情严重程度进行分级，分别为0～1级(50例)、2～3级(54例)、4～5级(56例)；依据是否合并感染，分为糖尿病足感染组(65例)和糖尿病足非感染组(95例)。观察组与对照组、观察组各亚组间在性别构成比、年龄等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。所有研究对象自愿参与本研究，并签署知情同意书，本研究获得本院医学伦理委员会的批准后进行。

1.2仪器与试剂 流式细胞仪购自美国Becton Dickinson公司，多功能酶标仪购自美国Thermo Fisher公司。细胞裂解液购自美国GE公司，TIM4蛋白、CD14单克隆抗体购自美国Invitrogen公司；降钙素原(PCT)酶联免疫吸附试验(ELISA)试剂盒购自南京建成生物工程研究所。

1.3外周血单核细胞TIM4蛋白阳性率检测 抽取所有研究对象外周血标本3 mL，经肝素抗凝后，提取单核细胞，振荡混匀后加入CD14单克隆抗体10 μL，室温避光孵育30 min后，加入1 mL破膜液，静置离心后(1 000×g，5 min，室温)，吸去上清液，加入TIM4蛋白单克隆抗体5 μL，振荡混匀后，采用流式细胞仪进行检测，记录TIM4蛋白阳性率。

1.4外周血TIM4蛋白及相关炎症因子水平的检测 抽取各组外周血标本4 mL，离心后收集上清液，采用ELISA法检测TIM4蛋白水平，具体操作参照试剂盒说明书。炎症因子PCT和C反应蛋白(CRP)水平的检测分别采用ELISA法和免疫散射比浊法。

2 结 果

2.1对照组与观察组外周血TIM4蛋白比较 与对照组比较，观察组外周血TIM4蛋白阳性率、水平明显升高，差异有统计学意义(P<0.001)，见表1。

表1 对照组与观察组外周血TIM4蛋白比较

2.2不同Wagner分级患者外周血TIM4蛋白及相关炎症因子水平比较 不同Wagner分级患者外周血TIM4蛋白水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。其中4～5级患者外周血TIM4蛋白水平最高，2～3级次之，0～1级最低。4～5级患者外周血PCT和CRP水平明显高于2～3级和0～1级患者，而2～3级与0～1级患者比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 不同Wagner分级患者外周血TIM4蛋白及相关炎症因子水平比较

2.3糖尿病足感染组与糖尿病足非感染组间TIM4蛋白及相关炎症因子水平比较 糖尿病足感染组外周血TIM4蛋白、PCT及CRP水平明显高于糖尿病足非感染组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 糖尿病足感染组与糖尿病足非感染组外周血TIM4蛋白及相关炎症因子水平比较

2.4相关分析 观察组患者外周血TIM4蛋白水平与Wagner分级、PCT及CRP水平呈显著正相关(r=0.784，P=<0.001；r=0.601，P=0.005；r=0.568，P=0.008)。

2.5ROC曲线分析 外周血TIM4蛋白水平预测糖尿病足患者病情严重程度的ROC曲线结果显示，外周血TIM4蛋白水平的AUC为0.875(95%CI:0.814～0.936)，其OOP为2.70 ng/mL，提示按此OOP对糖尿病足患者病情严重程度进行预测，其灵敏度和特异度分别为77.97%和87.04%，均明显优于PCT和CRP，见图1及表4。

图1 各指标预测糖尿病足患者病情严重程度的ROC曲线

表4 各指标预测糖尿病足患者病情严重程度的性能

3 讨 论

随着人口老龄化进程的加快，糖尿病及其并发症的发生率正呈现逐年升高趋势[8]。有研究显示，约50%医院截肢手术与糖尿病有关，同时，有25%的糖尿病患者会出现足部病变[9]。早期评估糖尿病足病情严重程度，并针对靶点进行干预，对于降低患者致残率，提高患者生活质量具有重要的临床意义。目前，对于糖尿病足病情严重程度，临床常采用Wagner分级法进行评估，但该方法往往存在一定的滞后性，无法进行预测[10]。传统的炎性反应指标，如CRP、PCT等，对于糖尿病足病情严重程度的评估有一定的参考价值，但特异度偏低[11-12]。因此，寻找特异性指标准确预测糖尿病足患者病情严重程度是临床研究的重点。

已有研究表明，糖尿病是一种慢性炎症性疾病，机体免疫功能异常是其重要原因[13]。在糖尿病患者及动物模型中，均可发现炎性反应指标如白细胞介素(IL)-1β、NLRP3炎症小体、CRP等升高，并且其水平与患者血糖控制情况密切相关[14-15]。TIM4蛋白作为磷脂酰丝氨酸受体，通过促进巨噬细胞活化、迁移，以及促进Th细胞分化，达到调节机体免疫功能的作用[16]。在器官缺血再灌注损伤、过敏性哮喘及糖尿病等疾病中，机体TIM4蛋白水平可明显升高，参与疾病的发生、发展过程[3,17-18]。外周血TIM4蛋白是否参与了糖尿病足的发病，同时与病情严重程度相关性如何，目前尚不清楚。本研究结果显示，与对照组比较，观察组外周血TIM4蛋白阳性率和TIM4蛋白水平明显升高，表明糖尿病足的发生可能与TIM4蛋白水平增加关系密切。进一步根据糖尿病足患者病情严重程度进行分组，其结果显示，糖尿病足患者外周血TIM4蛋白水平随着病情严重程度的增加而明显升高。在糖尿病患者及动物模型中，单核细胞分泌的IL-1β明显上调，可进一步促进下游炎性反应和氧化应激通路的激活，诱导胰岛素抵抗和胰岛β细胞的凋亡，而TIM4蛋白是诱导上述单核细胞活化的重要因子[19]。另外有研究显示，TIM4蛋白可通过负反馈机制抑制单核巨噬细胞的进一步活化，参与调节免疫内环境的稳定[20]。本研究进一步绘制ROC曲线，分析外周血TIM4蛋白对糖尿病足患者病情严重程度的预测价值，其结果显示，AUC较大，预测价值较高。

4 结 论

外周血TIM4蛋白可能与糖尿病足患者的发病及病情严重程度密切相关，但有关TIM4蛋白在其中的免疫调节机制还有待进一步研究。检测外周血TIM4蛋白可能成为糖尿病足诊断及病情严重程度评估的有效指标。