平均血小板体积和血小板计数对脓毒症患者发生MODS的预测价值*

万 婷，张小彬，杨晓军

(1.陕西省咸阳市中心医院医学检验科，陕西咸阳 712000；2.宁夏医科大学，宁夏银川 750004；3.宁夏医科大学总医院重症医学科，宁夏银川 750004)

脓毒症和脓毒症休克是每年影响全球数百万人的主要健康问题[1]，也是重症监护病房的常见疾病之一。脓毒症早期病情控制不佳，可进展为多器官功能障碍综合征(MODS)，甚至导致患者死亡。血小板体积的增加反映了炎性反应和血栓的存在，平均血小板体积(MPV)被认为是评估血小板功能和活化的潜在标志物[2]。近年来，有研究报道MPV可作为新生儿脓毒症的早期诊断指标[3]，并且是预测小儿脓毒症预后的可靠参数[4]。此外，血小板是血液的主要成分之一，它在凝血、血栓形成、炎性反应和维持血管内皮细胞完整性等生理和病理过程中发挥着重要作用。炎性反应诱导的内皮功能障碍是导致器官衰竭的原因之一，与血小板的活化和消耗有关，已有研究证实血小板计数(PLT)降低与老年危重患者的预后密切相关[5]，不同的血小板功能指标也被发现可作为脓毒症预测和预后评估的生物标志物[6-7]。目前，有关MPV、PLT评估脓毒症患者发生MODS的研究甚少，本研究旨在探讨早期MPV和PLT水平与成人脓毒症患者病情严重程度的相关性，及其预测患者发生MODS的临床价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年5月至2019年4月宁夏医科大学总医院重症监护病房(ICU)收治的脓毒症患者120例为研究对象，男81例，女39例；年龄26～90岁，平均(61.09±14.76)岁。将所有研究对象根据是否发生MODS分为非MODS组和MODS组，非MODS组55例，男39例，女16例；27～83岁，平均(63.71±16.06)岁；肺部感染22例，腹腔感染30例，其他感染3例。MODS组65例，男42例，女23例；26～91岁，平均(58.88±13.30)岁；肺部感染20例，腹腔感染40例，其他感染5例。MODS组纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)符合Sepsis-3和MODS诊断标准[8-9]。MODS组排除标准：(1)年龄<18岁；(2)不符合Sepsis-3和MODS诊断标准；(3)存在血液病、肝硬化等影响PLT的基础疾病史；(4)入院前1周使用抗血小板聚集药物，3 d内有肝素抗凝史；使用升血细胞药物；(5)入院前短时间内有大量失血或输血史。两组患者年龄、性别比例、感染部位构成比比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者和(或)其直系亲属对本研究均知情同意，并签署知情同意书，经宁夏医科大学总医院医学伦理委员会批准后进行，伦理审批号：2019-273。

1.2方法 入住ICU 24 h内收集患者血液标本，采用全自动血细胞分析仪(日本希森美康公司)检测全血MPV和PLT水平；采用特种蛋白分析仪(德国西门子公司，散射比浊法)检测血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平；采用血气分析仪(中国ABL800FLEX)进行动脉血气分析，并记录乳酸水平。同时，记录所有研究对象入住ICU 24 h内的急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHE Ⅱ评分)情况。

1.3统计学处理 采用SPSS25.0统计软件进行数据处理与统计分析，所有数据先进行正态性检验及方差齐性检验，呈非正态分布的计量资料以M(P25,P75)表示，采用秩和检验进行比较。MPV、PLT分别与hs-CRP、乳酸、APACHE Ⅱ评分进行Spearman相关分析。采用二分类变量的Logistic回归分析脓毒症进展为MODS的独立危险因素。绘制受试者工作特征(ROC)曲线评价MPV、PLT对脓毒症患者发生MODS的预测价值。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1非MODS组与MODS组各项指标比较 与非MODS组相比，MODS组患者MPV、乳酸、APACHE Ⅱ评分均明显升高，PLT明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组间hs-CRP比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 非MODS组与MODS组各项指标比较[M(P25,P75)]

2.2脓毒症患者MPV、PLT与hs-CRP、乳酸、APACHEⅡ评分的相关分析 脓毒症患者MPV与乳酸、APACHEⅡ评分呈正相关(r=0.296、0.276，P=0.001、0.002)，PLT与乳酸、APACHE Ⅱ评分呈负相关(r=-0.319、-0.271，P<0.001、P=0.003)，但是MPV、PLT均与hs-CRP无相关性(r=0.128、-0.070，P=0.162、0.405)。

2.3脓毒症患者发生MODS的多因素Logistic回归分析 多因素Logistic回归分析发现，仅MPV和APACHE Ⅱ评分可作为判断脓毒症发生MODS的独立危险因素(P<0.05)；PLT、hs-CRP、乳酸均不能作为判断脓毒症继发MODS的独立危险因素(P>0.05)，见表2。

表2 脓毒症患者发生MODS危险因素的Logistic回归分析

2.4MPV、PLT对脓毒症患者发生MODS的预测价值 ROC曲线分析显示，MPV预测脓毒症患者发生MODS的曲线下面积(AUC)为0.775(95%CI：0.691～0.859，P<0.001)，以MPV≥11.45 fL为诊断标准时，诊断MODS的灵敏度为63.10%，特异度为83.60%；PLT预测脓毒症患者发生MODS的AUC为0.685 (95%CI：0.590～0.779，P=0.001)，以PLT≤96.00×109/L为诊断标准时，诊断MODS的灵敏度为52.30%，特异度为80.00%。

3 讨 论

脓毒症是一种复杂的综合征，其特征在于免疫、内分泌和代谢系统对感染的反应紊乱，这种扩大的反应可能导致MODS，甚至脓毒症休克和死亡。根据Sepsis-3的最新定义，器官功能障碍和宿主免疫反应失调是区分感染和脓毒症的关键因素[9]，而器官功能障碍的严重程度与患者预后明显相关[10]。因此，早期识别MODS高危人群对脓毒症患者诊治和改善预后具有重要临床意义。

MPV是常见的血小板参数，是血小板体积的量度，当血小板消耗增加时，骨髓产生更多不成熟的血小板，导致MPV增加[11]。炎性反应和血栓状态可能改变血小板大小，体积较大的血小板比体积小的血小板反应性更强，因为前者在内源性或外源性刺激下更容易释放化学介质。研究表明，MPV≥11.3 fL是危重患者死亡的独立危险因素[11]。HANAGANAHALLI等[12]发现脓毒症新生儿的基线MPV水平明显升高，MPV是一项简单、经济、特异的诊断脓毒症指标。ISGÜDER等[13]研究证实入院时MPV水平(MPVadm)、入院72 h的MPV水平(MPV72 h)、MPV72 h—MPV adm值可作为脓毒症患儿早期诊断和病死率的预测指标。但是，目前有关早期MPV水平识别脓毒症继发MODS高危人群的临床研究甚少。本研究发现，MODS组早期MPV水平明显高于非MODS组，相关分析提示MPV与乳酸、APACHEⅡ评分呈正相关，并且MPV是患者发生MODS的独立危险因素，表明脓毒症早期MPV水平与患者疾病严重程度相关。ROC曲线分析显示，早期MPV水平是预测脓毒症继发MODS的可靠指标，有较高的灵敏度和特异度。

血小板在止血和血栓形成中具有重要作用。然而，与脓毒症相关的出血并发症是罕见的，也很少导致死亡。近年来，血小板在感染和炎性反应过程中作为先天免疫系统哨兵的非止血作用正日益得到认可。血小板能够释放细胞因子，招募白细胞，与细菌和内皮细胞相互作用，促进微血栓形成[14]。这些机制在局部感染中具有适应性和保护性，但在脓毒症期间变得失调和“不适应”，导致器官损伤。PLT与脓毒症患者的病死率相关已经被大量研究证实[15-16]，但是缺乏与器官损伤的相关研究。本研究发现，MODS组PLT水平明显降低，其水平与乳酸、APACHEⅡ评分呈负相关，可见，脓毒症早期PLT水平与患者病情进展程度相关。同时，ROC曲线分析表明早期PLT水平也可作为预测脓毒症发生MODS的实验室指标，但是相比于MPV，其诊断效能较低，灵敏度较低。

CRP是炎性反应中最常用的生物标志物，特别是急性感染，一般在6 h内可检测到其循环水平的升高，36～50 h内达到峰值。本研究发现，血清hs-CRP在非MODS组和MODS组之间差异无统计学意义(P>0.05)，且血清hs-CRP与早期MPV、PLT水平无相关性，提示hs-CRP与患者病情严重程度无关。C反应蛋白(CRP)水平容易受到感染、炎性反应或组织损伤等多重因素影响。钱定良等[17]报道，虽然脓毒症休克患者入院时血清CRP水平明显升高，但是脓毒症、严重脓毒症与非脓毒症患者之间血清CRP水平差异无统计学意义(P>0.05)，表明早期CRP水平不是反映脓毒症炎性反应程度的可靠指标，支持本研究的结果。

4 结 论

脓毒症早期MPV、PLT水平均可作为预测患者发生MODS的简单、快速、经济、有效的生物标志物。但是，相比于PLT，MPV表现出更明显的临床优势。