应用经颈内静脉肝内门腔分流术治疗肝硬化门静脉高压的临床预后分析

晏明鹏

曲靖市第二人民医院放射介入中心，云南曲靖 655000

肝硬化是临床常见慢性肝脏疾病，对消化功能以及全身多系统功能造成影响[1]。门静脉高压是肝硬化常见病理状态，主要由于肝硬化失代偿时肝脏内阻力增加形成，容易导致静脉曲张及侧支循环建立[2]。食管胃底静脉曲张是肝硬化常见并发症，并发大出血会导致患者死亡。经颈内静脉肝内门腔分流术是治疗门静脉高压有效方式，对于临床上经标准药物治疗后效果较差以及内镜治疗后出血症状反复的患者具有较好的效果[3]。然而，目前有关肝内门腔分流术后患者临床疗效研究较为缺乏，没有明确阐释该术式导致患者综合情况变化。该研究选择该院2015年1月—2019年10月100例肝硬化门静脉高压行经颈内静脉肝内门腔分流术患者，探讨应用经颈内静脉肝内门腔分流术治疗肝硬化门静脉高压的临床预后效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究选择该院收治的100例肝硬化门静脉高压行经颈内静脉肝内门腔分流术患者作为该次研究对象，该研究经医院伦理会批准，随机分为研究组和对照组，各50例，研究组：男28例，女22例；年龄37～71岁，平均（52.8±6.4）岁；其中Child-Pugh分级A级23例，B级27例；30例乙型肝炎肝硬化，14例丙型肝炎肝硬化，4例酒精性肝硬化，2例原发性胆汁性肝硬化。对照组：男29例，女21例；年龄 35～74 岁，平均（53.4±6.9）岁；其中 Child-Pugh 分级A级24例，B级26例；29例乙型肝炎肝硬化，15例丙型肝炎肝硬化，3例酒精性肝硬化，3例原发性胆汁性肝硬化。两组间数据比较差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①患者确诊为肝硬化门静脉高压，具有不同程度腹胀、呕血、脾大等临床表现，Child-Pugh分级A级或B级，具备相应手术指征或治疗指征，病历资料齐全；②患者签署该研究知情同意书，愿意承担相关风险。

排除标准：①合并肺癌、肝癌等肿瘤性疾病的患者；②合并严重的凝血功能障碍性疾病患者；③合并精神分裂症难以配合检查工作的患者；④合并获得性免疫缺陷综合征的患者；⑤合并严重的肝、肾功能障碍或心脏器质性疾病的患者；⑥近期存在肝性脑病、消化道出血、肝肾综合征等并发症的患者；⑦既往行食管静脉曲张套扎术、门体断流手术、门体分流手术食、胃镜下或介入曲张静脉胶体栓塞术者；⑧妊娠期或哺乳期女性。

1.3 方法

对照组行内镜下套扎与硬化剂注射治疗，研究组行肝内门腔分流术治疗。胃镜检查所有患者均采用相同胃镜、同一位内镜科医生进行检查，在退镜后根据情况将安置有套扎器的胃镜送到胃腔食管连接部位，进行曲张静脉螺旋套扎，若有活动性出血，先将出血血管套扎，之后退镜至食管与胃交界部位，硬化剂注射在距门齿40 cm部位，注射方法采用环开注射，每条静脉注射8 mL。

研究组行经颈内静脉肝内门腔分流术。穿刺患者右股动脉插入导管鞘，将5F导管缓缓送入肠系膜上动脉中（行间接门静脉造影），经静脉造影确定门静脉通畅后（明确门静脉主干及左右分支走行）行右颈内静脉穿刺，导丝引导下扩张穿刺道，置入RUPS-100头端进入肝右静脉，头-脚方向逆时针旋转RUPS-100柄部调节器以指引穿刺针向前下方穿刺（加入门静脉左右支分叉区域），穿刺成功后测定门静脉主干压力。随后经鞘管送入5F单弯（猪尾巴）导管到达脾静脉远端，观察曲张胃底静脉、胃冠状静脉,并注意有无脾肾、胃肾分流情况并栓塞曲张静脉及异常分流道。再次置入RUPS-100（加入外鞘）到达脾静脉或肠系膜上静脉以球囊扩张穿刺，结合门体循环压力差、球囊扩张程度等具体情况放入涂有聚四氟乙烯的支架（置入专用支架Viatorr），静脉推注肝素维持 4 d（皮下注射低分子肝素钙5 000 U，Q12 h，3 d）。术后根据患者具体情况进行抗凝、抗感染、抑酸等处理。

1.4 观察指标

观察两组治疗后静脉曲张清除率和再出血率，治疗前后PVP等血流指标、ALB等肝功水平。

1.5 统计方法

数据分析采用SPSS 19.0统计学软件对比分析相关指标，计量资料用（±s）表示，组间比较进行t检验；计数资料采用[n(%)]表示，组间比较进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组静脉曲张清除率和再出血率对比

治疗后1个月两组再出血比较差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组清除率、治疗后2个月再出血均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

2.2 两组治疗前后PVP等血流指标对比

两组患者治疗前PVP等血流指标差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后 PVP、PSG、HVPG 均降低，且研究组降低幅度大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组治疗前后ALB等肝功水平对比

两组患者治疗前肝功水平差异无统计学意义 （P＞0.05），治疗后 TBIL 均升高，ALB、ALT 降低，且研究组变化幅度大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2 两组治疗前后PVP等血流指标对比[（±s），cm/H2O]Table 2 Comparison of blood flow indexes such as PVP before and after treatment[（±s）,cm/H2O]

组别PVP治疗前 治疗后images/BZ_82_1052_423_1090_465.pngPSG治疗前 治疗后images/BZ_82_1646_432_1684_474.pngHVPG治疗前 治疗后研究组（n=50）对照组（n=50）t值 P值39.46±3.61 39.33±3.77 0.154＞0.05 23.56±2.56 28.78±2.89 8.467＜0.05 32.21±4.96 32.11±4.76 0.011＞0.05 17.21±1.98 23.64±2.82 7.942＜0.05 30.61±3.11 30.21±3.46 0.224＞0.05 18.45±1.88 23.23±2.21 8.374＜0.05

表3 两组治疗前后ALB等肝功水平对比（±s）Table 3 Comparison of ALB and other liver function levels between the two groups before and after treatment（±s）

表3 两组治疗前后ALB等肝功水平对比（±s）Table 3 Comparison of ALB and other liver function levels between the two groups before and after treatment（±s）

组别TBIL（μmol/L）治疗前 治疗后images/BZ_82_1086_911_1124_954.pngALB（U/L）治疗前 治疗后images/BZ_82_1639_911_1677_954.pngALT（U/L）治疗前 治疗后研究组（n=50）对照组（n=50）t值 P值38.51±3.81 38.61±3.91 0.080＞0.05 49.56±4.76 43.51±4.82 9.670＜0.05 39.51±4.07 39.21±4.37 0.140＞0.05 26.21±2.69 32.31±2.96 7.320＜0.05 123.41±16.79 122.19±17.14 0.260＞0.05 49.67±8.61 82.41±7.99 9.560＜0.05

3 讨论

肝硬化患者失代偿期由于肝脏内纤维组织增生以及再生结节等的变化导致动静脉短路和血流阻力增加，侧支循环重新建立或开放且直径逐渐增大，形成多处静脉曲张[4]。食管胃底静脉曲张是肝硬化门脉高压常见类型，曲张的食管胃底静脉容易由于进食等因素导致静脉破裂出血，引起患者焦虑、紧张情绪，严重者导致大出血甚至肝性脑病[5]。临床主要采用内镜下止血以及经颈内静脉肝内门腔分流术治疗，但食管胃底静脉曲张破裂出血经治疗后再出血发生率较高，对于患者的正常生活造成影响[6]。经验表明[7]，内镜下止血失败概率较大，往往需要重复止血或输血治疗。经颈内静脉肝内门腔分流术通过颈内静脉途经穿刺肝脏实质进入门静脉，给予支架放置，分流减少门静脉压力，是一种安全可靠的治疗方法。该研究结果表明，研究组静脉曲张清除率94.00%高于对照组的78.00%（P＜0.05），治疗后 2个月再出血率研究组（12.00%）优于对照组 （32.00%）（P＜0.05）。 两组治疗后 PVP、PSG、HVPG均降低，且研究组降低幅度大于对照组（P＜0.05）。两组治疗后TBIL均升高，ALB、ALT降低，且研究组变化幅度大于对照组（P＜0.05）。 两组治疗后 PVP、PSG、HVPG均降低，且研究组降低幅度大于对照组。乔江蓉[8]对85例肝硬化食管胃底静脉曲张患者进行研究，统计患者治疗后静脉曲张清除率、再出血率等,治疗组静脉曲张清除率(95.56%)明显高于对照组 (80.00%),且60 d再出血率(11.11%)明显低于对照组(30.00%),差异有统计学意义(P＜0.05)，该研究结果与其研究相似。表明经颈内静脉肝内门腔分流术治疗有利于降低静脉曲张清除率和再出血率。分析原因：经颈内静脉肝内门腔分流术治疗后门脉压力降低，残余肝细胞功能不再进一步恶化并得到有效挽救，静脉曲张情况逐渐得到缓解，因而清除率更高，由静脉曲张导致的再出血率更低。肝硬化静脉曲张是肝脏纤维组织增生修复肝脏损伤后出现的反应，患者存在明显的肝功能损伤，通过检测ALB等肝功水平可以评价患者治疗情况。ALT为肝细胞损害的反映指标，TBIL为肝脏排泄功能指标，而AST是肝脏合成的凝血因子功能指标，肝硬化门脉高压过程中这几项指标均发生不同程度的变化，通过治疗后检测相关指标水平可以对肝功能恢复情况以及治疗效果做出较为妥善的判断[7]。随着门脉压力的降低，治疗后测量PVP、PSG、HVPG也随之下降，相比单纯胃镜下结扎曲张静脉效果明显提升。肝功能损害指标ALB、ALT下降，其ALB、ALT降低的幅度大于内镜治疗，治疗效果更佳确切可靠，肝功能恢复更佳明显[8]。

综上所述，应用经颈内静脉肝内门腔分流术治疗肝硬化门静脉高压的临床预后更好，更有利于清除静脉曲张和减少再出血情况，术后PVP等血流指标改善更佳，肝功能恢复更好，治疗方式安全可靠，值得临床推广使用。