血栓弹力图在妊娠期糖尿病孕妇凝血功能检测中的应用价值

王 莹 郑贤芳 葛小花

安徽医科大学附属巢湖医院妇产科，安徽合肥 238100

妊娠期糖尿病（GDM）是孕妇妊娠期最常见的并发症，全球范围内，GDM的患病率为3%～25%，GDM病史、2型糖尿病家族史、母亲超重和母亲有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等危险因素或疾病的存在可能会增加GDM的发生率，同时也增加了产妇后期患上2型糖尿病的概率，严重影响妇女健康水平[1-4]；而GDM 导致的凝血功能异常产生的主要严重并发症，如妊娠期高血压疾病（妊娠期高血压、子痫前期、子痫等）[5]、产后出血[14]、巨大儿[6]等，不仅危及孕妇生命，还会危及胎儿生命。血栓弹力图（TEG）是一种检测凝血功能状态的新方法，与传统凝血功能检查比较，其提示早期血管内皮损伤及凝血功能异常的敏感性较高[7-8]。本研究采用传统凝血功能和TEG 两种检查方法检测GDM孕妇及正常孕妇的凝血功能，探讨TEG 在GDM孕妇凝血功能检测中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年10月～2019年10月于安徽医科大学附属巢湖医院分娩的142例孕妇的临床资料，根据是否患有GDM 将其分为GDM组（70例）和对照组（72例）。GDM组孕妇年龄22～35岁，平均（27.96±3.62）岁；平均孕龄（38.95±1.29）周；平均孕次（1.31±0.50）次。对照组孕妇年龄21～36岁，平均（27.11±3.07）岁；平均孕龄（39.77±0.79）周；平均孕次（1.22±0.42）次。两组孕妇孕龄的计算方法：自然受孕孕妇实际胎儿孕龄以末次月经为准，而辅助生殖技术孕妇实际胎儿孕龄以胚胎移植日向前推14 d 为准。两组孕妇的年龄、孕龄、孕次等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：①GDM孕妇均符合由国际糖尿病与妊娠研究组（IADPSG）所制定的GDM 临床诊断标准[9]；②所有参与者均知情同意。排除标准：①孕前有糖尿病或糖耐量异常者；②孕前高血压或妊娠期出现妊娠期高血压疾病者；③患有影响凝血功能的心、肝、肾等方面的疾病者；④孕期服用过可影响凝血功能的有关药物者；⑤既往有流产史者。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

抽取142例孕妇的空腹肘静脉血，使用SYSMEX-Ca 7000 血液自动分析仪进行常规凝血功能检测；采用TEG 5000 血栓弹力图仪（美国Haemoscope公司）进行TEG 等指标的检测；使用SYSMEX XT-1800i全自动血细胞分析仪进行血液样本的血常规检测。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组孕妇的常规凝血功能、血小板（PLT）水平和TEG指标，并对GDM组中有统计学差异的常规凝血功能指标和TEG指标进行相关性分析。①常规凝血功能指标包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体（D-D）；②TEG指标包括包括反应时间（R）、凝血时间（K）、血块生成率（α角）、最大振幅（MA）、凝血综合指数（CI）、血凝块力学强度（G）和振幅（A）。各指标以正常参考范围为标准，比较两组孕妇各指标增大或减小的意义。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验，不符合正态分布者转换成正态分布后进行统计学分析；相关性分析采用Pearson 法，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇常规凝血功能指标及PLT水平的比较

GDM组孕妇的外周血PT 长于对照组，FIB 高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），且两组的FIB值均高于正常值范围。两组孕妇的APTT、TT、D-D、PLT水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2 两组孕妇TEG指标的比较

GDM组孕妇的外周血CI、MA、G及A均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组孕妇的R、K、α角比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.3 GDM组孕妇的PT、FIB 与CI、MA、G及A的相关性分析

GDM组孕妇CI、G、A 与PT 成正相关关系（P<0.05），CI、MA、G、A 与FIB 成正相关关系（P<0.05）（表3）。

3 讨论

GDM孕妇凝血功能异常与多种机制有关。正常妊娠亦可使孕妇血流速度减慢以及使与凝血相关的因子合成增加，同时也可使孕妇血液稀释、血小板减少等[10]，这些因素均可影响孕妇的凝血功能，增加孕妇血栓形成及出血的风险。而GDM孕妇因存在一定的血管内皮损伤[11]，血管脆性增大，使孕妇血栓形成及出血的风险进一步增加。

表1 两组孕妇常规凝血功能指标及PLT水平的比较（±s）

表1 两组孕妇常规凝血功能指标及PLT水平的比较（±s）

组别例数 PT（s） APTT（s） TT（s） FIB（g/L） D-D（μg/ml） PLT（×109/L）GDM组对照组t值P值70 72 12.51±0.89 11.23±0.43 5.875 0.000 31.61±2.53 31.08±2.98 1.573 0.116 16.07±0.96 16.24±0.94 1.066 0.288 5.11±0.81 4.47±0.62 5.275 0.000 2.15±1.76 1.62±0.98 1.216 0.224 195.54±52.64 188.92±59.73 0.695 0.488

表2 两组孕妇TEG指标的比较（±s）

表2 两组孕妇TEG指标的比较（±s）

组别例数 R（min） K（min） α角（°） CI MA（mm） G（×103°/s） A（mm）GDM组对照组t值P值70 72 5.20±1.34 5.15±0.96 0.226 0.821 1.28±0.32 1.39±0.47 1.009 0.313 69.16±6.67 68.26±7.99 0.347 0.729 2.17±1.59 2.05±1.48 2.248 0.026 70.13±6.05 65.25±9.71 3.281 0.001 12.13±3.71 9.83±4.31 3.818 0.000 69.73±7.08 64.54±9.02 3.753 0.000

表3 GDM组孕妇PT、FIB 与CI、MA、G及A的相关性分析

本研究结果显示，GDM组孕妇的外周血PT 长于对照组，FIB 高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），且两组的FIB值均高于正常值范围；两组孕妇的APTT、TT、D-D、PLT水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。PT 是反映外源性凝血系统功能状态的重要指标；FIB是血栓形成的主要指标[12-14]，故本研究中PT、FIB 增大，说明孕妇在处于血栓前状态的同时还处于低凝状态，即孕妇具有血栓形成和出血的风险，合并妊娠期糖尿病的孕妇具有更高的血栓形成和出血的风险，这同以上说明孕妇凝血功能异常的结果吻合。D-D 是继发性纤维溶解特有的代谢产物，其水平的增高可反映体内继发性纤维溶解活性的增强；PLT 是机体止血功能的重要部分，主要形成止血栓。在本研究中，GDM组与对照组孕妇比较，不存在明显的纤维蛋白溶解活性增强和血小板活化等改变，这与罗将来等[15]对妊娠期糖尿病孕妇凝血功能检测的结果恰恰相反；Dong等[16]也进行了这方面研究，其结果显示，在孕中期，与对照组 比较，GDM组孕妇的PT、APTT 缩短，FIB 增大，但PLT 并没有差异；在孕晚期，与对照组比较，GDM组孕妇PLT 增加，而PT、APTT 无明显差异，由此得出GDM组与对照组相比，血液处于高凝状态而不是预测中的低凝状态，所以凝血功能的变化程度与GDM出血风险无关，出血的预防应关注其他原因。故传统的凝血功能检测仅能反映孕妇离体血浆某一阶段的凝血过程[17]，不能反映孕妇真实的凝血全貌信息。

TEG 是对生理性止血过程的动态监测[18]，可以综合反映凝血因子活性、血小板功能和纤维蛋白溶解过程等情况[19]；TEG 还具有可区分原发性和继发性纤溶亢进、判断促凝和抗凝等药物的疗效、指导成分输血、评估血栓发生率并预防血栓形成等作用。因此使用TEG 对GDM孕妇凝血功能监测将可以更全面、更清晰地评价其凝血状态。本研究结果显示，GDM组孕妇的外周血CI、MA、G及A均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。CI反映纤溶及凝血功能的状态，其数值的大小分别提示纤溶功能亢进及凝血功能增强[20]；MA、G、A 联合应用可以反映纤维蛋白凝血块的强度和硬度，可以检测血小板质量与数量的状态[21]。提示GDM孕妇处于高凝状态，存在血小板活化，容易形成血栓且血栓强度和硬度大，这在某种程度上进一步巩固了Ganter 等[22]的研究。本研究结果显示，两组孕妇的R、K、α 比较，差异无统计学意义（P>0.05）。R代表第一块纤维蛋白原凝块形成所需时间，主要反映凝血因子的功能[23]，K、α代表血凝块形成的速率，可反映纤维蛋白原水平和部分血小板功能[24]，进一步肯定了TEG 监测凝血状态的全面性。另外，本研究结果还显示，GDM组孕妇CI、G、A 与PT 成正相关关系（P<0.05），CI、MA、G、A 与FIB 成正相关关系（P<0.05）。提示GDM组的常规凝血功能指标和TEG指标间具有线性关系，即随着PT 及FIB 的延长或增高，CI、G及A随之增大，随着FIB 的增高，MA 也增大，进一步说明TEG对GDM孕妇凝血功能异常状态的显示更加敏感。

综上所述，GDM孕妇凝血功能指标较正常孕妇有显著差异，临床在利用传统凝血功能检测的同时，还应充分利用TEG 的检测结果，对孕妇血液状态进行全面的分析，为孕产妇临床抗凝和止血治疗提供依据。